脑癌

脑癌是指生长在颅腔的新生物，又称颅内肿瘤，可起源于脑、脑膜、神经、血管及脑附件，或由身体的其他组织或脏器转移侵进颅内而形成，大都可产生头痛、颅内高压及局灶性症状。脑瘤的发生率约为1.9～5.4人／（年·10万人），占全身各种肿瘤的1％～3％。各年龄段都可发病，其中以20～40岁居多，其病变部位及病理性质随年龄而有差异，如6个月以下的婴儿，75％脑瘤在幕上，1岁以上幕下肿瘤发生率增高，16岁以前后颅窝肿瘤约占2／3；中年后胶质瘤、垂体瘤发生频率增高；老年人以胶母细胞瘤、脑膜瘤、听神经瘤和转移性瘤占80％～90％。男性罹病约占55％。
一、脑瘤病因病机
（一）病因
脑瘤病因至今尚不完全清晰，可能与遗传因素、胚胎残余组织、病毒感染及某些物理、化学因素刺激有关。近年来通过分子遗传学的研究，发现大多数肿瘤细胞都含有一个或多个在结构上或者功能上不正常的基因（称癌基因），当正常细胞染色体上接上了这一基因就能促使细胞发生恶变和异常增殖成脑瘤。
（二）病机
本病在中医文献中草药并无系统明确的记载，但屡屡提到肿瘤压迫或损害神经系统所产生的头痛、呕吐、复视，乃至随意运动障碍、昏迷等症状。
"脑为髓海"，为元神之府，清窍之所在，位高而属阳。阳气盛则阴邪不得进，阳气虚则邪气乘虚而入，大凡邪气以风邪和火邪最易犯头入脑。正气虚弱，清气不升和风冷侵袭、浊阴不降，阳气阻滞而成髓海病变。因此，脑瘤的启始、演变和形成，由机体阴阳乖戾、脏腑失和、痰浊化毒凝聚所致。痰毒凝聚、肝风内动、气虚郁结、正气亏虚是脑瘤的病理基础，在临床上这些病机常互相关联，复合致病，使病情日重难于救治。
我们通过观察发现：正气虚弱在本病的演变过程中至关重要，正虚抗病能力低下，不能抵御处邪的侵袭，癌瘤由此而生；并以此为条件和基础进一步播散扩展。脑瘤晚期患者常因虚致病，或因病致虚，形成恶性循环；或经手术、放射、化疗后，气阴大伤，正气不支，心神耗散，神无所倚导致昏迷。
二、分型、分类
自1926年Bailey和Cushing首先对神经系统肿瘤分类以来，各个国家学者都对脑瘤进行了各自的分类工作，至今沿未同一。中国学者习惯上根据脑瘤的组织起源将之分为：1、神经上皮组织起源的肿瘤；2、脑瘤起源的肿瘤以及与脑膜相关的间叶组织肿瘤；3、脑神经的Schwan细胞起源的肿瘤；4、血管成分起源的肿瘤和瘤样病变；5、淋巴组织和造血组织起源的肿瘤；6、胚生殖细胞衍化的肿瘤；7、垂体前叶组织衍化的肿瘤；8、转移化肿瘤；9、发育障碍形成的肿瘤和瘤样病变。
也有将病理特征与临床相结合分类，将脑瘤分为：1、胶质细胞瘤，占脑瘤的45%，居脑瘤之首；2、脑膜瘤，占脑瘤的15%左釉痘3、垂体腺瘤，新近报道发病率为15%~20%，多位于垂体前叶；4、神经鞘瘤，占颅内肿瘤10%左釉痘5、先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%；6、其他少见瘤如脂肪瘤、淋巴瘤、玄色素瘤；7、颅内转移瘤，占颅内肿瘤的12%左右。腐蚀入颅内者最常见是鼻咽癌。
三、播散与转移
脑瘤的恶性程度与转移没有明显的相关，脑瘤转移以颅内转移为主，颅处转移较少见。
1.颅内转移 又称种植性转移，产生这种转移的条件是肿瘤富于瘤细胞而较少间质，因此瘤细胞轻易脱落；或因瘤组织暴露于脑脊液的通路内，脱落的细胞要被带至远处或沉积于是脑室壁上。符合以上条件的肿瘤有第四脑室的髓母细胞瘤和脑室壁上的室管膜母细胞瘤。此外，脉络丛乳头状瘤及突入脑室的其他胶质瘤亦见有报道。有时肿瘤并不接近脑室或蛛网膜下腔，但手术、特别是肿瘤活检或部分切除，可使瘤细胞脱落而散布于蛛网膜下腔，增加这种转移的机会。转移结节大多位于颅底各脑池及脊髓蛛网膜下腔。
2.颅外转移 一般较少见，主要原因是机体的循环系统内具有较强的排斥游离的脑瘤细胞的能力，同时颅内又缺乏赖以转移的淋巴管道。另外颅内肿瘤大多数要求较高的生长环境与条件，转移至颅外后常因不能适应环境而需要较长时间的潜伏期才能发病。而颅内肿瘤病人的生存期短，在转移灶尚未被发现前就可因颅内压增高或因危及生命中枢而死亡。但这些妨碍颅外转移的条件可随着治疗的不断进步而消失。首先颅内肿瘤经手术摘除及综合治疗后，病人的生命得到延长；另外手术中接触硬脑膜、头皮及颅外软组织机会大为增加，有时甚至发生瘤细胞直接进入开放的淋巴管与血管腔内、使术后肿瘤在硬脑膜与颅外组织上复发的机会增多，而这些组织中的淋巴道为肿瘤的更远处转艺贯供了途径。文献报道过的颅外转移大多发生于手术后，甚至在有人以为手术是脑瘤颅外转移的必要条件。但也有自发的转移，特别是分肿瘤具有较大的浸润性，能穿越硬脑膜而侵入颅外组织时。文献报道过能向颅外转移的肿瘤有胶质瘤、脑膜瘤、原发性赘瘤等。在胶质瘤中以多形性胶质母细胞为最多，占1/3，其次为髓母细胞瘤、室管膜瘤、少突胶质瘤、星形细胞瘤及未分化胶质瘤。脑膜瘤转移以血供较丰富的血管母细胞瘤以上皮细胞型为最多。几乎身体各处都可发生转移灶，但最多见的部位是肺及胸膜，占33%；颈及纵隔淋巴结占22%；肝14%，脊柱及骨髓系统占9%，肾占6%，其他少见部位有心脏、卵巢、子宫、膀胱、腮腺、甲状腺、胸腺、肾上腺、胃、结肠、头皮、腹膜等。
四、脑瘤生长与发病
脑瘤可生长速度、生长方式与发病部位不同而症状有异。成人由于颅缝已闭合，假如发生颅内肿瘤，会使颅压增高。在瘤初起因它的体积不大，通过正常生理调节可以暂时适应而不出现症状，随着瘤体的不断增大，生理调节作用趋于衰竭，于是就出现各种症状。
1.生长速度与症状 生长迅速，在短期内就占据了较多的颅内空间，症状出现就快。另外，如肿瘤发生出血、囊变，它的体积增长加快，固然肿瘤不一定是恶性的，但症状亦会随之加剧。这就是良性肿瘤病人长期一直处于相对静止状态，在没有明显的外因下忽然发生变化的道理。
2.发病部位与症状 瘤细胞的起源不限于一处，可同时或先后从多处生长，形成彼此不相联的独立病灶，故症状表现有时复杂。但一般情况下，颅后窝及中线的肿瘤，轻易引起静脉窦的回流障碍和脑脊液环通路的阻挠，造成脑脊液的积贮，较早出现颅高压症状，但常无明确的定位症状。大脑半球及鞍内肿瘤，很少引起脑脊液通路阻塞，因此颅高压症状出现得较晚，但定位症状常较明确。
3.生长方式与症状 颅内肿瘤引起的局部神经功能紊乱主要有二，一种是肿瘤挤压血管，使之暂时失往血液供给而发生的功能障碍，称为生理性障碍，多见于扩张性生长的肿瘤。假如治疗及时，血供恢复，则功能障碍可逐渐恢复。另一种是肿瘤腐蚀了神经组织，使之在结构上遭到毁坏，称为解剖性障碍，多见于浸润性生长的肿瘤。虽将肿瘤切除，丧失的功能难以恢复。
4.全身情况与症状 妊娠、毒血症、呼吸道感染、颅脑损伤等都能促使颅高压症状及局灶症状早日出现。
在儿童由于颅逢未闭合，当颅内压增高时可使颅缝裂开、头围增大、头颅叩诊出现"破罐音"（MacEven征）。另外由于颅内静脉窦受压，窦内压力增高，部分血液通过各支静脉流入头皮及面部静脉，使患儿的头皮及面部静脉明显增粗。
二）恶性度分级
O级：是单纯扩张性（脑外）的肿瘤，全摘后可得到痊愈。有神经鞘瘤、脑膜瘤颅咽管瘤、垂体腺癌、表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤和脂肪瘤。
Ⅰ级：是良性特征的脑内肿瘤，很多病例全摘肿瘤后可得以痊愈。有成胶质母细胞瘤（小脑）、脑室内管膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头瘤和颞叶基部神经节细胞瘤。
Ⅱ级：是亚良性肿瘤，肿瘤切除后可以再生存3~5年。有少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、其他亚型的神经节细胞瘤和大脑半球的室管膜瘤。
Ⅲ级：是一亚恶性肿瘤，肿瘤切除后可以再生存1~3年。有恶性少突胶质细胞瘤、恶性星形细胞瘤、恶性神经节细胞瘤、恶性脑膜瘤、松果体瘤。
Ⅳ级：是高度恶性肿瘤，术后生存期6~12月。有髓母细胞瘤（包括视网膜母细胞瘤）、胶质母细胞瘤和原发性赘瘤。
二、鉴别诊断
1.视神经乳头炎 常可误以为视神经乳头水肿，而作为构成颅内肿瘤的依据，但乳头充血较明显，乳头隆起一般不超过2个屈光度，早期有明显的视力减退，且无局灶性脑损害的体征，足可与视乳头水肿鉴别。
2.球后视神经炎 鞍区肿瘤与垂体瘤主要表现为视力障碍，颅内肿瘤晚期引起的视神经萎缩也有视力障碍，故须与球后视神经炎鉴别。球后视神经炎缺少脑部症状（头痛、呕吐、眼球运动障碍等），视野改变不典型，病程较固定或间有好转，X片上无颅骨及蝶鞍的改变。
3.脑蛛网膜炎 因常有视力减退，颅内压增高与局灶性脑症状而易与脑瘤相混淆。一般脑蛛网膜粘连的病程较长，进展亦慢，可多年保持不变。如有感染及中毒病变则诊断不难，少数困难病例应做造影检查或CT扫描来鉴别。
4.癫痫 脑瘤引起的继发性癫痫需与特发性癫痫相鉴别。原发性癫痫起病早，无颅高压症状，无局灶性脑损害征，病程长而保持稳定，脑电图有癫痫波发放，这与脑瘤局灶体征和局灶性慢波有不同。
5.脑脓肿 虽有占位效应，但病人常有感染灶，起病时发热，并有脑膜刺激征，四周血象有白细胞增多，脑脊液内有炎性细胞；CT扫描常示圆形或卵圆形密度减退低阴影，增强扫描呈薄壁而光滑的环状强化，均有助于鉴别。
6.脑积水 应与小儿脑瘤所致的继发性脑积水相鉴别。主要依据是小儿先天性脑积水起病早，尽大多数在2岁内，自小头颅大，前囱很宽，但其他颅内压增高症状不明显，病程长，有明显的智力发育障碍，而一般营养状况则大多较好。
7内耳眩晕症 桥小脑角肿瘤常有眩晕、耳叫、耳聋，需与本病作鉴别。内耳性眩晕症状无面及三叉神经受损征象，X片示内听道无扩大，脑脊液内蛋白不高。
8良性颅内压增高(又称假性脑瘤) 患者仅有颅内压增高征象而无其他局灶性症状.CSF检查都属正常，病程进展缓慢，腰穿放液后常有明显好转。一般在半年至一年后常自行缓解，但可复发。本病可见于静脉窦血栓形成、炎症或外伤后蛛网膜粘连、药物反应及某些内源或外源性毒素影响。但与隐性脑肿瘤?quot;静区"脑肿瘤须通过CT、MRI检查区别。
9 脑卒中 卒中型脑瘤常有偏瘫、失语易与脑出血混淆。脑卒中患者年龄偏大，有高血压病史，发病急，常无先驱症状，稳定后可有不同程度的恢复。而老年人患脑瘤，因颅内空间较大，症状时好时坏，类似一过性脑缺血。如发作次数明显增加，应做CT扫描以免漏诊。
10 慢性硬膜下血肿 老年多见，有或无颅脑外伤史，CT扫描血肿常呈等密度或仅见中线结构移位，有时需做MRI或脑血管造影以作出鉴别。
11 脑寄生虫病 包括脑血吸虫病、脑囊虫病、脑包虫病及脑肺吸虫病。患者均有颅压增高症状，并有抽搐发作。凡来自疫区有与感染源有接触史者均应考虑之。大便检查、虫卵孵化、痰液检查，如能发现有寄生虫卵，当有助于区别。有上下结节者应作活检以澄清诊断。血清及脑脊液的非凡补体结合试验，皮肤反应试验在囊虫及肺吸虫病中常可呈阳性及应。CT检查有助于诊断。
脑瘤早期症状常不典型，也缺乏特异性。待出现占位性具有特征性定位症状时，常已有较长病程。脑瘤的临床特点大体有占位性、局灶性及进行性三大特征。
1．占位性症状
主要为颅内压增高症状，有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大症状。头痛是脑瘤占位性病变的主要症状，多为深部隐痛，以早晨为重，或可夜间痛醒，初为间歇性，逐渐加重可转为持续性，于咳嗽、大便、俯身、竖立时，可引发头痛加剧。呕吐时，胃内容物急骤而有力地被吐出，呈喷射状，称之为“喷射性呕吐”，是颅内压增高的典型症状。视神经乳头水肿是客观体征，于眼底检查中发现，病人可有视野中生理盲点扩大，或有视觉模糊，久则视力减退，视野向中心缩小。颅内压增高还可引起复视、眩晕、癫痫发作，急性颅内压升高可引起血压上升、心动过缓、呼吸减慢等表现，称为Cushing反应，严峻的颅内压增高可引发脑疝，危及生命。
2．局灶性症状
具有定位诊断的价值，又称为定位症状。不同部位的脑瘤可产生相应的不同证群。
（1）大脑半球肿瘤：大脑半球发生肿瘤的机会最多，中心区肿瘤常引起癫痫发作和运动、感觉障碍；额叶肿瘤主要表现为精神症状；颞叶肿瘤可产生视野缺损和颞叶癫痫；顶叶肿瘤则以感觉障碍为主，有失用、失语、失写等；枕叶肿瘤可出现对侧同向性偏盲或幻视等。
（2）蝶鞍区肿瘤：蝶鞍区肿瘤主要是垂体腺瘤和颅咽管瘤，临床症状主要是压迫视神经、视交叉而出现的视觉障碍，以及垂体腺瘤中分泌的内分泌激素紊乱所引起的相应症状，诸如尿崩、溢乳闭经综合证等。
（3）其他部住肿瘤：小脑肿瘤主要表现为肢体或躯干运动的共济失调，小脑桥角肿瘤以听力减退或眩晕为主；脑干肿瘤则以神经麻痹和瘫痪为主要症状；脑膜瘤则以头痛、精神障碍伴有不同程度的脑膜刺激症为主。

3．进行性表现
脑瘤的临床症状一旦出现，虽可有暂时性缓解，但总的进程是不断发展变化，这是由于肿瘤是一不断生长增大的病变，故症状呈进行性加重趋势