涎腺肿瘤的诊断与治疗

      涎腺的良性肿瘤

涎腺由大小两种涎腺组成。大涎腺包括成对的腮腺、颌下腺和舌下腺。而小涎腺则分布于整个上呼吸消化道，其中包括气管和鼻窦。

涎腺的肿瘤占全部头颈肿瘤比例小于3%，其中80%发生于腮腺，颌下腺占有10-15%，5-10%起源于舌下腺和小涎腺。80%的涎腺肿瘤为良性相比，只有50%颌下腺肿瘤和近25%小涎腺肿瘤为良性。

虽然舌下腺肿瘤极少见，一但发生几乎均为恶性。

发生于成人的腮腺肿瘤95%为良性，其中大部分为多形性瘤，儿童最常见的是来源于间质的血管瘤和来源于上皮的多形性腺瘤。

分类

腮腺肿瘤通常为三类：良性肿瘤，类瘤状态和恶性肿瘤。

一、 良性肿瘤

1）腺瘤

1． 多形腺瘤（良性混合瘤）

2． 单形腺瘤 基底细胞腺瘤 透明细胞腺瘤 皮脂淋巴腺瘤

3． Warthins肿瘤

2）大嗜酸粒细胞瘤

3）肌上皮瘤

4）血管瘤

5）淋巴管瘤

6）内翻导管乳头状瘤

二、 类瘤状态

1、 肉芽肿性疾病：硬化症 结核

2、 慢性涎腺炎和涎腺结石病

3、 涎腺腺病

4、 血管畸形

5、 良性淋巴上皮病变

病因学

关于涎腺肿瘤的发生目前有两种学说：多细胞理论和双细胞理论。

1、多细胞理论：假设涎腺肿瘤起源于成人己发育分化成熟细胞，

大嗜酸性细胞肿瘤起源于纹状导管细胞，腺胞肿瘤来源于腺泡，鳞

状上皮和粘膜上皮样癌起源于分泌性导管细胞，混合瘤来源于间介

导管细胞和肌上皮细胞。

2、双细胞学说（储备细胞学说）：成熟的涎腺单位起源于由分泌导管和介导管二种基底细胞共同构成的干细胞系统。Warthin’s肿瘤，混合瘤、大嗜酸性细胞瘤、腺胞细胞癌和腺样囊性癌来源间介导管细胞，鳞状上皮癌和粘膜表皮样癌发于泌导管干细胞。涎腺肿瘤的改变因素，目前认为可能与低剂量放射线暴 露有关，放射性诱发的涎腺肿瘤的潜伏期为15-20%。许多研究证实warthin’s瘤与吸烟有关，相反吸烟与涎腺恶性肿瘤关系无关，近年来，相关分子遗传学研究初步观察到，12号染色体短臂（12q）等位基因短失发生率在多形性腺瘤较高。另外，有研究发现染色体12q 15出现易位断裂点，该断裂点被认为与转录激活因子HMGIC改变有关其它改变包括染色体8q12易位体导致的锌指蛋白PLAGI变异也有报道。

临床特点

涎腺良性肿瘤患者，通常临床上表现为涎腺区无痛性包 块缓慢生长，肿块突然增大或疼痛，并不意味着恶性变，往往与感染、囊

性变、包块内出血有关。一旦发生于腮腺和颌下腺的涎腺肿瘤，合

并炎症或纤维化则该腺体活动度将受限。涎腺的良性肿瘤很少导致面瘫、面神经麻痹症状的出现，压迫耳颞神经会有向头部的放射性疼痛一般由腮腺肿瘤过大压迫所致。

腮腺肿瘤常发生于腮腺尾叶，颌下腺肿瘤则仅表现为颌下腺本身的肿大，小涎腺肿瘤常表现为硬腭、口腔底粘膜下无痛性包块，发生于上呼吸道、消化道其它部位的小涎腺良性肿瘤，依据生长部位不同，其临床表现各有特点。发生于鼻旁窦的小涎腺肿瘤可出现鼻窦炎症状，喉部气管的涎腺肿瘤可表现为声嘶、发音困难和咳嗽等。起源于咽旁腺的小涎腺肿瘤通常晚期才被发现，主要表现为口咽及颈部无痛性肿块。突向咽侧的肿瘤的肿瘤患者可出现语言含糊不清，似口含“热土豆”。

另外小涎腺良性肿瘤的临床表现需与肉芽肿瘤性疾病及感染性疾病相鉴别。

诊断和术前评估

全面的病史采集和认真仔细的临床查体是鉴别诊断良恶性涎腺肿瘤的第一步。一般来讲，良性肿瘤生长缓慢，活动度良好，很少伴有邻近神经麻痹症状和被覆黏膜溃疡形成。一旦出现肿瘤生长迅速。与周围组织有粘连固定，伴有颈部淋巴结肿大，溃疡形成和面神经及其它邻近神经受累症状均提示肿瘤有恶变倾向。
腮腺区域内包块应排除有无邻近恶性肿瘤腮腺内转移。对任何腮腺良性肿瘤患者均应常规检查咽部。注意有无软腭、扁桃腺及咽侧壁移位隆起，以便尽早发现腮腺深叶肿瘤。腮腺深叶肿瘤早期症状隐蔽，仅当肿物较大时才被发现。

腮腺的血管瘤一般见于婴幼儿。约50%的患儿同时伴有全身其它部位皮肤血管瘤和血管畸形。

常规X线拍片和腮腺涎管X线造影目前已很少采用。锝99M核素示踪显影技术仅适用于大嗜酸粒细胞和Warthin’s肿瘤。细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）简单易行，目前已成为一种比较可靠的涎腺良恶性肿瘤的诊断方法。FNAC不仅能鉴别涎腺的良恶性肿瘤（其准确率高达90%左右），而且对非肿瘤性涎腺病变的诊断也有帮助。FNAC术前的采用可避免对涎腺的良性病变患者进行手术治疗。文献报道有2/3的涎腺肿瘤患者的治疗方案基于FNAC检查结果。由于FNAC采用的穿刺针头较细，穿刺过程中针道肿瘤细胞种植的发生率可忽略不计（文献零报道）。

局部切开取活检几乎被摈弃。局部切开活检易致肿瘤破裂、局部感染和肿瘤复发，目前在国外几乎被FNAC替代。仅少数疑有口咽部和上颌窦内的涎腺肿瘤才考虑。CT和MRI检查可确定病变的范围和对肿瘤进行初步定性分析，但不能确诊。对大多数良性腮腺和颌下腺肿瘤患者，进行CT和MRI既增加了患者的经济负担，也对治疗方案的指定无重大指导意义。例如，对腮腺浅（尾）叶、边界较清、无恶性临床体征的肿瘤实施腮腺浅叶尾叶切除，可获确诊和根治双重效果。进行CT和MRI检查的适应症为：恶性和复发性肿瘤、肿瘤较大疑有或已有咽旁隙侵犯侵犯、疑累及颈总动脉和邻近重要组织和器官，预示难于手术切除者。另外，对原发于鼻腔、鼻窦、喉气管和咽部的小涎腺来源的肿瘤可进行CT和MRI检查，并结合内窥镜检查作出综合判断，以区分肿瘤的良恶性。

对涎腺肿瘤进行S-100蛋白免疫组化染色检查有助于区别涎腺肿瘤组织是来源小涎腺还是大涎腺。

治疗原则

近10年，涎腺肿瘤的治疗基本没有大的变化，其诊断手段也无新的进展。我们所强调的是如何尽快有效地通过现有的检查方法（FNAC，CT和MRI等）对涎腺肿瘤进行确诊。

涎腺肿瘤的治疗应在保留周围正常组织和结构以及功能的同时彻底切除病变组织。针对腮腺肿瘤就是保留面神经的腮腺浅叶切除。

如果有腮腺深叶侵犯或受累，则需尽可能保留面神经功能的前提下摘除全部腮腺组织。对颌下腺肿瘤应实施整个腺体摘除术。但注意面神经下颌缘支、舌下神经节和舌动脉的保护。对小涎腺肿瘤，应保证足够安全界的情况下彻底切除。对任何涎腺肿瘤均不应简单采取肿瘤剜除术。剜除术的结局就是面神经受损和术后肿瘤复发的几率增加。

腮腺肉芽肿性疾病或Sjogren综合征往往需全身系统治疗。对反复发作或保守治疗无效的涎腺炎症性疾病可考虑手术切除。婴幼儿的血管瘤通常随着年龄的增加而逐渐消失。但对年龄较大的涎腺血管畸形应考虑手术切除或激光治疗。同样，腮腺淋巴管瘤的治疗适用该治疗原则。放化疗对涎腺良性肿瘤治疗无效，仅适用于恶性肿瘤的辅助治疗。

涎腺多形性腺瘤的治疗

多形性腺瘤，又称良性混合瘤，主要见于腮腺。占涎腺良性肿瘤的2/3。之所以称为多形性腺瘤，是因为该类肿瘤的胚胎学来源于上皮和结缔组织。虽然有关其组织学来源有争议，但目前趋向于该肿瘤发生于间介细胞和肌上皮细胞。

腮腺的多形性腺瘤患者年龄一般在40～50岁之间。临床常表现为两颊部及下颌角附近无痛性包块。90%的患者肿瘤位于面神经浅面，另10%的患者肿瘤发生于腮腺深叶。若肿瘤通过下颌角茎突间隙，进入咽旁隙则表现为咽旁间隙肿物。此时患者常因口咽部肿物就诊。查体见扁桃体及咽侧壁向中线、向前移位。虽然，咽旁隙富含大血管和9～12对颅神经，但发生于或侵入咽旁隙的多形性腺瘤很少引起上述组织结构受累症状。除发生于大涎腺外，咽旁隙的多形性腺瘤也可起源于小涎腺组织。
发生于颌下腺和小涎腺的多形性腺瘤，临床上仅表现为该腺体肿大或局部肿块。发生于小涎腺的肿瘤，常位于软硬腭及上唇。与腮腺多形性腺瘤相比，小涎腺肿瘤常缺少被膜。多形性腺瘤切除后肉眼观似乎有完整被膜，但显微镜下显示包膜不完整，有伪足沿神经血管生长突入正常腺体组织内。多形性腺瘤组织内生长特性被认为是单纯剜除术较易发生肿瘤复发的解剖和组织学基础。故临床上，理想的治疗手段是切除多形性腺瘤的同时应包括足够的正常腺体组织边界。特别对首次接受手术的患者更应如此。

腮腺多形性腺瘤的经典治疗为保留面神经的腮腺浅叶切除。颌下腺和舌下腺的多形性腺瘤则需摘除受累的整个腺体。小涎腺的多形性腺瘤应注意足够的安全界彻底切除肿瘤。咽旁隙腮腺深叶肿瘤宜先解剖面神经及其周围的重要神经和血管。以颈侧入路为主，必要时应用口腔双合诊的方法协助肿瘤的钝性分离及手术解剖。单纯发生于腮腺深叶的多形性腺瘤，可先行面神经解剖和浅叶切除，游离保护面神经各主要分支后，再行深叶切除。

复发性腮腺多形性腺瘤的治疗有别于原发性。如果患者已接受腮腺浅叶切除术，则第二次手术必须切除腮腺深叶。术中应注意面神经的识别与保护。此时，可借助于神经定位刺激仪来完成操作过程。由于先前手术所造成的解剖变异和瘢痕形成，二次手术所造成的面神经永久性损伤的机率远高于初次手术。故作为耳鼻咽喉头颈外科医师务必高度重视首次手术的彻底性，以避免肿瘤复发所造成的严重后果。据文献报道，复发性多形性腺瘤的恶变率在7%左右。

对多次复发的多形性腺瘤患者，必要时可行牺牲面神经的大范围切除术，然后再行神经移植术以修复面神经功能或行整形手术重建面部肌肉功能及其外型。对手术治疗无效或不宜接受手术的患者可试行放疗。但疗效有争议。有文献报道：放疗可降低复发性腮腺多形性腺瘤切除术后的复发率。术后放疗可使行腮腺浅叶切除术中瘤体破裂或行单纯剜除术患者的复发率降至1～3%。化疗对复发性多形性腺瘤无效。

Warthin’s瘤

Warthin’s瘤，又称乳头状淋巴性囊腺瘤或腺淋巴瘤。该肿瘤仅见于腮腺。也有报道可发生于颌下腺。约占全部腮腺肿瘤的6～10%。多见于中老年男性（50～70岁）。与吸烟有关。另外，接受放射性碘照射也可能致病。肿瘤一般位于腮腺尾叶，呈囊性。近10%的患者表现为双侧腮腺发病。

组织病理学显示肿瘤由乳头状上皮和突入囊腔的淋巴性基质构成。Warthin’s瘤的发病基于腮腺的胚胎学发生过程。虽然，腮腺是涎腺胚胎发生过程中最早发育的腺体，却是最后形成包膜的腺体。在晚期腮腺被膜形成过程中，涎腺导管被淋巴结包绕，导致腮腺腺体淋巴结组织内含导管上皮的现象。在Warthin’s瘤体内被膜下发现正常淋巴结所特有的淋巴窦，以及该类肿瘤可发生于腮腺以外淋巴结内支持Warthin’s瘤形成的胚胎发育学说。另外，通过免疫组化染色也发现：正常淋巴结组织内所拥有的T和B细胞标志也出现于Warthin’s瘤组织内。该结果也间接证实上述学说。

肉眼观：Warthin’s瘤表面光滑，呈分叶状，包膜完整。切片剖面常显示乳头状囊腔，腔内常含棕褐色液体，灰色坚实的瘤组织被白色结节状淋巴组织包裹，淋巴结结构和形态被上皮样组织压迫而变形。

Warthin’s瘤的治疗主要采取手术切除。包括面神经解剖和腮腺浅叶切除。Warthin’s瘤很少发生癌变。虽然，有资料显示单纯剜除术治疗Warthin’s瘤很少出现复发，但常规行腮腺浅叶切除术被认为是最安全有效的治疗手段。

腮腺的恶性肿瘤

一、 解剖：为三角形三维结构。下颌角升支及其内侧面的翼内肌和咬肌构成腮腺区的前界，骨性及软骨性外耳道、乳突、茎突根部及其下方的胸锁乳突肌和二腹肌后腹组成腮腺区的后界，颧骨弓为其上界。腮腺深叶毗邻咽旁间隙、茎突下颌韧带和颈动脉鞘。
腮腺区主要组织结构：

1． 神经：腮腺浅面的耳大神经和耳颞神经以及浅叶深面的面神经。

2． 静脉：腮腺中间的颞浅V和颌内V，共同形成面后静脉，面后静脉又分前后两支，后支与耳后静脉汇合形成颈外静脉。

3． 动脉：腮腺深面的颈外动脉、颌内动脉和颞浅动脉。

二、 组织病理学分类

根据文献报道，并依据涎腺恶性肿瘤的生物学行为将其分为两类：

1． 低度恶性：腺泡细胞癌，粘液表皮样癌；

2． 高度恶性：腺癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤、鳞癌和高度恶性粘液表皮样癌；

三、 影响涎腺恶性肿瘤患者生存的因素：

1． 组织病理学分类；

2． 邻近淋巴结转移发生机率：除鳞癌外，未经治疗的腮腺恶性肿瘤很少出现淋巴结转移。较大肿瘤伴面神经麻痹的患者淋巴结转移发生机率增加，但对N0患者不推荐性功能性颈淋巴结清扫术，可辅以术后放疗。手术中，腮腺周围、颈上深、颌下腺后三角区域内淋巴结需探查。疑阳性者应切除或送活检。据结果选择扩大手术或术后放疗。恶性程度较高肿瘤的放疗应包括颈部。淋巴结阳性者宜行颈淋巴结清扫术。

3． 疼痛：疼痛不意味着恶性，但恶性腮腺肿瘤出现疼痛则预示着预后较差。5年生存率为35%左右。

4． 面神经麻痹：提示恶性程度高，颈淋巴结转移可能性增加，预后差。

5． 皮肤受累：呈正相关关系。

6． TNM分级：T1:≤2cm T2:2～4cm T3:4～6cm T4:≥6cm。N1: 单一同侧，≤6cm；N2:多个同侧，≤6cm ；N3：双测或对侧≤6cm；N4：≥6cm; T分级时应注意有无局部侵润和肿瘤大小。

7． 原发部位：相关性不大，预后差异与手术切缘关系密切。（解剖上无分叶，仅手术时以面神经作为标志分）

8． 是否复发：呈负相关。

9． 有无远处脏器转移：低度恶性肿瘤的发生率为9%，约1/3的患者死于远处转移。

10． 放化疗敏感性：腮腺恶性肿瘤放疗的适应症：A：高度恶性肿瘤；B：复发性肿瘤；C：腮腺深叶肿瘤；D：肉眼或显微镜下残存的肿瘤（切缘阳性肿瘤）；E：侵犯面神经；F：出现淋巴结转移；G：累及周围组织结构，并侵犯腮腺外组织（皮肤、肌肉、骨和神经等）。放疗宜采用高能线性放疗，比如：快中子放疗。

四、 治疗原则

分期/组织病理学 I期（T1～T2） I期（高度恶性） II～IV期

五、 手术操作步骤

术中面神经的识别和常用解剖标志：

 

耳屏软骨：面神经主干位于距耳屏软基底部约1～1.5cm深部前方。

鼓乳裂: 面神经主干距鼓乳裂内侧深面约6～8mm。

二腹肌：循二腹肌后腹头侧上缘可接近颈乳孔，从而发现面神经主干。

茎突：茎突根部位于鼓乳裂深面约5～8mm，面神经主干位于茎突根部后外侧。

逆向寻找：循面神经颈支和下颌缘支可发现面神经主干。下颌缘支位于面静脉浅面；颈支位于面后静脉浅面；颊支位于颧骨弓下缘约1cm，耳屏与人中假想的连线上（口角与颧骨弓连线中点）。颧支

乳突根治途径：首先暴露鼓室乳突段面神经，然后沿该段神经向下显露乳突尖内侧茎乳孔，寻找面神经主干。

六、 术后并发症及预防

1． 早期并发症：面神经功能性失用或面瘫；出血（术中彻底止血、加压包扎）；血肿或血清肿（止血、负压引流）；涎腺囊肿

（抽吸、压迫、抗感染）；皮瓣坏死（尽可能皮下剥离、切口呈弧形、避免术中损伤游离之皮瓣，并保持其湿润。可通过换药、皮瓣转移和植皮来治愈）； 涎腺瘘（抗胆碱能药物的应用及加压包扎）；感染（抗生素、切开引流）；外耳道炎（对症处理）；耳廓皮肤麻木(营养神经观察)。

2． 晚期并发症：面部畸形，瘢痕形成和Frey’s 综合征。