胃肠道间质瘤的临床诊断及治疗分析

【摘要】 目的 探讨胃肠道间质瘤的临床诊断和治疗方法。方法 收集我院从2005年2月1日至2008年7月30日期间61例手术治疗的胃肠道间质瘤患者临床资料对其临床特点﹑病理资料，诊断和治疗方法等进行回顾性分析。结果 本组患者中位发病年龄为56岁，男女发病无明显差异。患者起病初期无特异性症状和体征，常见症状表现为腹部不适、腹痛，便血。消化内镜、CT等检查可发现肿瘤免疫标记物CD34、CD117在胃肠道间质瘤中有较高表达通过病理组织学及免疫组化检查可明确诊断。病理分级可以帮助判断预后。结论 胃肠道间质瘤患者术前明确诊断较困难CT，MRI，EUR，内镜检查等对诊断有重要作用。手术切除肿瘤和应用靶向药物为主要治疗方法。

【关键词】 胃肠道间质瘤；诊断；治疗

【中图分类号】R735 【文献标识码】 A 【文章编号】

Clinical Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Stromal Tumor

[ABSTRACT] objective To study the clinical diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Methods The clinical data which included clinical manifestationpathology diagnosis and treatment of 61 patients with GIST were analyzed. Results The average age of onset was 56 without great sex differences. No specificity in manifestation was noted in this disease.Howevergastrointestinal hemorrhage abdominal discomfort and/or pain were commonly happen.. Tumors could be detected by digestive endoscopy CT，etal. The immunological markers CD34 and CD117 were highly expressed in GISTs . The diagnosis could be confirmed by histology and immunohistollogy.The pathology also can help us known the prognosis. Conclusion Making a definite diagnosis of GIST before operation was usually difficult. CT scan MRIEUR and endoscope played an important role in dignosis. Resection of the tumors and targeted therapy were the main treatment for this disease.

[KEY WORDS] GIST；diagnosis；treatment

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumorGIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤可能起源于向 Cajal间质细胞分化的幼稚间充质细胞遗传学上存在频发性c-kit基因以及血小板源性生长因子受体 α基因突变。胃肠道间质瘤临床少见。现将我院从2005年2月1日至2008年7月30日期间收住院的共61例患者的临床资料总结如下：

1 临床资料

1．1 一般资料：本组共61例患者，均行手术治疗且经病理证实为胃肠间质瘤。其中男28例，女33例，男女比例约为1：1.18。年龄26~83岁，中位年龄为56岁。肿瘤位于胃部的37例（其中残胃1例），十二指肠的7例，小肠的8例，直肠2例，回肠1例；位于腹腔或盆腔来源于肠系膜的5例，来源于阴道1例。发生肝脏转移2例，骨转移1例，腹腔多发转移2例。

1．2 临床症状：患者从出现症状到就诊的时间2天至39个月不等，中位就诊时间为1个半月。出现腹胀腹痛27例，黑便12例，上腹部不适4例，扪及肿物7例，呕血2例，恶心呕吐、进食哽咽、嗳气各1例，没有症状仅是查体发现9例。行B超检查31例，行钡餐检查15例，行CT检查52例，行内镜检查29例，行内镜超声检查6例。

1．3治疗：61例患者均行手术治疗，手术时间45~300分钟不等，中位手术时间为140分钟。行全胃切除2例，残胃切除1例，胃部分或楔形切除19例，远端胃或近端胃大部切除15例（联合脏器切除1例），十二指肠肿瘤切除1例，胰十二指肠切除4例，姑息性肿瘤切除2例，小肠部分切除8例，直肠肿物切除2例，盆腹腔肿瘤切除6例，姑息性造瘘1例。术后住院3~40天，中位天数为8天，无围手术期死亡病例。出院后1例行化疗，3例行甲磺酸伊马替尼治疗。
1．4病理：术后标本送病理，行组织学及免疫组织化学检查。参考 Fletcher 等提出的风险分级标准将 GISTs行危险度分级。指导预后及术后治疗。分类方法如下：

极低风险: 肿瘤直径≤2cm 核分裂相2-5cm 核分裂相5-10cm 核分裂相10cm、任何核分裂相或核分裂相>10/50PHF、任何大小的肿瘤。

1．5随访：本组病例采用门诊和电话随访。末次随访日期为2008年10月10日失访9例，随访率85.2%。随访中位时间为19个月(范围14天~48个月)随访2年以上者25例(41.0%)。

2结果：

2．1病理结果：按Fletcher 等提出的风险分级标准，极低风险3例，低度风险16例，中度风险15例，高度风险28例（表1）。行细胞分类46例，其中混合型6例，上皮型11例，梭型29例。测CD117共51例，阳性48例，测CD34共42例，阳性34例，测SMA共36例，阳性2例，测S100共23例，阳性2例。其中CD117和CD34均阴性1例。

2．2治疗结果：手术后复发15例。首次复发时间1~48个月，中位时间10个月。其中14例病理分级为高度风险，1例为中度风险。术中见侵犯周围组织者5例，术后转移者3例。胃部5例，腹腔5例，小肠3例，十二指肠2例。复发两次者3例，1例位于胃，2例位于肠外。共死亡4例，分别与末次手术后5月，16月，18月，30月后死亡(见表2)。术后服用甲磺酸伊马替尼3例，死亡1例，为用药30月后复发死亡。

3讨论

胃肠道间质瘤是一类起源于消化道原始间质干细胞- Cajal 细胞 具有恶性潜能的肿瘤。临床少见，发病率约为1~2人/10万发病中位年龄在55~65岁之间男、女性发病率大致相等[1]。胃肠间质瘤最常见于胃其次是小肠、结直肠和食管[2]。本组中胃（60.66%），十二指肠（11.48%），小肠（13.11%），结直肠（4.9%），肠外（9.8%）。胃肠道间质瘤临床表现 与肿瘤部位、大小和生长方式有关，根据本组资料常见症状有上腹部不适，腹胀腹痛，便血，扪及钟块等。部分患者可无症状（本组占14.76%）仅在体检时发现。

常用的诊断方法包括B超，CT，正电子发射断层显象（PET），内镜等。其中，CT不但可以发现肿瘤，确定大小，与临近组织脏器的关系，肿瘤浸润情况等，而且对判断肿瘤类型及性质也有很大的帮助。本组中，行CT检查52例，初步诊为胃肠间质瘤10例，灵敏度19.23%。B超往往只提示腹部占位，本组行B超检查31例，提示肿物20例。胃肠道间质瘤内镜下表现为粘膜下包块 中心亦可坏死形成溃疡因肿瘤位于粘膜下活检时难以取到肿瘤组织。本组胃部病变行内镜检查29例，诊断为包块21例，溃疡8例，胃炎8例，结合内镜病理，诊断为间质瘤5例。确诊率17.24%。EUS引导下的细针穿刺活检，可在术前获得胃肠道间质瘤的诊断，并有助于判断其良恶性[3]。

病理是诊断胃肠间质瘤的金标准。免疫组化在鉴别胃肠间质瘤中有重要意义CD117阳性是确诊胃肠间质瘤的重要指标。在形态学上高度怀疑胃肠道间质瘤而CD117阴性者，建议对其行分子生物学检测。病理同样可以帮助我们判断预后。现在常用于判断预后的标准有Fletcher标准和Bucher标准。本组选用了前者，基本符合风险度越高，复发率和死亡率越高。

手术是最有效的治疗方法，除术前明确有远处转移患者外 胃肠道间质瘤均应手术治疗。对于胃肠道间质瘤的切除范围，一般认为完全切除肿瘤（即切缘距离肿瘤 2cm）即可，广泛的切除术并能不提高生存率。完整切除术后总体5年生存率为 50%-65% 。对于胃和结直肠间质瘤，由于罕见淋巴结转移，因此无须常规行淋巴结清扫。但是，小肠淋巴结转移率据报道约7%-14% ，因此，对于肿瘤直径大于5cm，呈浸润生长的小肠胃肠道间质瘤有必要进行淋巴结清扫[4]。胃肠道间质瘤术后复发率高，有报道经彻底手术切除后复发率为40%-80% 。通常复发的部位在局部或肝脏，周围淋巴结转移很少见，本组与之符合。再次或多次切除肿瘤对延长患者生存期和改善预后具有重要意义，切除后五年生存率32%-63%[5]。
近年来甲磺酸伊马替尼(格列卫)的应用使胃肠道间质瘤治疗进入了分子靶向的时代。格列卫可以阻断c-Kit基因产物，抑制酪氨酸激酶活化导致细胞增殖的抑制和凋亡的恢复。可延长患者生存期，并且作为新辅助治疗药物可使肿瘤缩小与降期为手术切除肿瘤创造条件[6]。对于术后切缘阴性的患者，若病理证实为中高危者，也应服用格列卫1年。部分患者在服药3年以上可发生格列卫继发性耐药。现在，一些新的靶向治疗药物如sunitinib等作为对格列卫治疗GIST失败及不能耐受的二线用药也逐渐进入临床。

对于可以手术治疗的胃肠道间质瘤 外科手术结合分子靶向药物治疗将是今后的趋势。相信随着我们对GISTs的研究进一步深入对其诊治会取得更大进展。

参考文献：

[1]万德森.提高对胃肠道间质瘤的诊治水平[J].中华胃肠外科杂志2003 6(5): 285-287.

[2]Miettinen MLasota J.Gastrointestinal stromal tumors:definitionclinicalhistologicalimmunohistochemicaland molecular genetic features and differential diagnosis[J].Virchows Arch 2001438（1）:1- 12．

[3]李嘉李非.胃肠道基质瘤的研究进展[J].中国普通外科杂志200615（2）：140-143.

[4]万德森伍小军梁小曼.胃肠道间质瘤的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志20036（5）：288-291.

[5] Haller F Gunawan B von Heydebreck Aetal. Prognostic role of E2F1 and members of the CDKN2A network in gastrointestinal stromal tumors[J].Clin Cancer Res200511(18):6589-6597.

[6] Eisenberg B L Judson I. Surgery and imatinib in the management of GIST: emerging approaches to adjuvant and neoadjuvant therapy[J]. Ann Surg Oncol200411(5):465-475.