肿瘤的内科治疗

内科肿瘤学(Medical Oncology)是一门正在迅速发展中的学科。其主要任务是应用药物 内分泌生物和基因治疗为肿瘤病人服务。在过去半个世纪，肿瘤内科治疗已经建立了一些重要的生物学和药理学概念，包括肿瘤负荷的大小、细胞的异质性、耐药、给药方法和剂量强度、宿主因素等对疗效的影响；以及综合应用化疗、内分泌治疗、或生物治疗等所取得的成功。这些概念可以作为进一步深入理解主要影响肿瘤细胞增殖的内科治疗机制的基础。而肿瘤研究的各个领域所取得的进展如肿瘤生物学 新抗肿瘤药物和新机制、化学防备、单克隆抗体、分子生物学研究等都必然会进一步促进内科治疗的进展。当前，在多数常见肿瘤的综合治疗中内科治疗已经是不可或缺的重要手段之一。而临床经验的积累、治疗策略和用药艺术的提高，必然会进一步提高疗效，给病人带来较大的裨益。
一、 内科治疗的历史回顾
无论东方或西方，几千年前即有应用药物治疗“肿瘤”的历史记载。但近代肿瘤内科治疗的开端是本世纪40年代Farber应用抗叶酸制剂和Gilman 等应用烷化剂获得成功，被认为是近代肿瘤化疗的第一个里程碑。这时发展的新药大多是随机筛选通过动物移植性肿瘤寻找的。直到1957年根据一定设想，Arnold合成了环磷酰胺，Duschinsky合成了5－氟尿嘧啶，并在临床上取得相称成功，对有些实体瘤也有一定疗效。肿瘤化疗受到更广泛的重视。这是根据一定理论而合成的有效抗肿瘤药物，因之被认为是肿瘤内科治疗前进中的第二个里程碑。七十年代初进入临床的顺铂和阿霉素由于适应症更广，疗效也有进一步提高，被认为是前进中的第三个里程碑。这时，由于经验的积累，肿瘤内科治疗在睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤和儿童白血病已能取得根治性疗效。所以，人们不再把内科治疗只当是姑息性治疗手段，而是追求根治。虽然内科治疗迄今还未能治愈多数晚期肿瘤患者，但化疗根治的概念已被普遍接受，而且是指导临床取得成功的原则之一。
近几年来由于作用机制新奇的几种抗癌药进入临床，最重要的是抑制微管蛋白解聚的紫杉类和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂喜树碱衍生物。同时，由于多药耐药基因的发现、生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗更为丰富多彩，成为学术界最活跃的一个研究领域。而更重要的是，人们对影响疗效的内在因素-肿瘤细胞免疫和抑癌基因等的熟悉也愈来愈深入；辅助治疗如造血因子的输注和解决化疗引起的严峻呕吐的成功；对化疗的剂量强度的把握，化疗后病人骨髓功能和内在抗病能力的恢复等方面也都积累了一定经验，使得治疗更为合理。进入新世纪以来，根据肿瘤的基因、受体和激酶而发展的靶向治疗使得疗效较大幅度提高而且更为个体化。这无疑是新世纪内科肿瘤学发展的重要方向。

我国现代肿瘤内科治疗的已经始于20世纪50年代。我们首先研制的是放线菌素K，以后合成了几种烷化剂，如N－甲酰溶肉瘤素、消瘤芥、甲氧芳芥、甘磷酰芥等，对常见肿瘤均有一定疗效。60年代以后从我国土壤中陆续分离提取到更生霉素、平阳霉素、博安霉素等。在此同时从植物中提取有效成分也取得成功，包括长春碱类（长春碱、长春新碱、长春酰胺、长春瑞宾等）、喜树碱类（喜树碱、羟基喜树碱）、榄香烯、由苡米仁中提取的康莱特、猪苓多糖、仙灵多糖、黄芪多糖和人参皂甙等。从中药青黛中提取的有些成分对慢性白血病有效，以后又半合成了疗效进一步提高。从植物三尖杉中提取的三尖杉酯碱和高三尖杉碱对急性非细胞细胞白血病有突出疗效，目前在国际上作为三线药物应用。应用维甲酸制剂和三氧化二砷治疗白血病是我国临床肿瘤学家的创举，目前已经得到国际上承认广泛应用。我国在应用中药复方作为辅助治疗具有一定现实应用意义，也经国际同行广泛验证(910)。近年来我国在研制具有自主知识产权的新药也有一些成绩，例如肿瘤新生血管抑制剂Endostatin目前已经进入III期临床研究，人参皂甙Rg3也就完成II2期双盲对比研究。

近几年来很多国际创新药物在我国开展符合GCP的多中央临床研究，例如来曲唑和三苯氧胺的多中心双盲对比（025）研究，依西美坦和三苯氧胺对比研究，曲洛昔芬治疗晚期乳腺癌的研究，IRESSA的INTEREST、曲妥珠单抗的HERA研究，等等。
从60年代开始我国制药行业在常用抗肿瘤药物的仿制方面做了大量工作。大多数国际常用的药物我们均能自己生产。我国的基本药品抗肿瘤药物部分为WHO规定的两倍，已经和发达国家相近。

二、内科治疗的水平
如前所述 目前人们已经不再把内科治疗看成是只能起姑息性作用的一种手段，而是正在从姑息向根治过渡。使用适当，有近20种肿瘤治愈率可得提高。在一些肿瘤的综合治疗中占相当重要的地位。(表2)
目前能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤(治愈率在30%以上)有:淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等；术后应用能在一定程度上提高治愈率的肿瘤有：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤；可以明显延长生存期(治愈率在30%以下)的晚期肿瘤有：小细胞肺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、头颈部癌等；有一定疗效，但尚未证实能延长生存期的有：肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等。

肿瘤内科治疗的水平
1.可根治的肿瘤(治愈率>30%) 3.姑息疗效
滋养细胞肿瘤 肾癌
睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤
Hodgkin病 子宫内膜癌
Burkitt淋巴瘤 前列腺癌
大细胞淋巴瘤 慢性白血病
儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤
儿童神经母细胞瘤 头颈部癌
Wilms瘤 胃肠道癌
2.少数病人可能根治的肿瘤