鼻咽癌

鼻咽癌：鼻咽癌的发病率以中国的南方较高，如广东、广西、湖南等省，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。据报道，居住在广东省中部以及操广东地方语的男性，其发病率为30／10万～50／10万。就全国而言，鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低，如最北方的发病率不高于2／10万～3／10万。

鼻咽癌病因 流行病学调查提示鼻咽癌的病因可能与EB病毒感染、环境、饮食和遗传等因素有关。

１．EB病毒感染

EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96％和81.5％，表明这两种抗体可以作为鼻咽癌的血清学诊断标记，但正常人的EA-IgA抗体阳性率较高，在诊断鼻咽癌时不如VCA-IgA特异。进一步研究表明，检测血清中EA-IgA抗体比VCA-IgA抗体更为特异，但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA抗体阳性者有鼻咽癌发生的高度危险性。

２．环境与饮食

环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道，美籍华人中，在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低，而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。镍可能是促癌因素。二亚硝基派嗪（DNP）与鼻咽癌的发生有关。食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。

３．遗传因素

鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，鼻咽癌可能是遗传性疾病。最近发现决定HLA的某些遗传因子和鼻咽癌间的相关性。有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。

鼻咽癌病理 鼻咽癌的组织学分类

1.WHO分类 1978年，WHO将鼻咽癌分为3型：角化鳞状细胞癌；非角化鳞状细胞癌；未分化癌。1991年修订后的WHO将鼻咽癌分为2型：角化鳞状细胞癌；非角化癌（分化型；未分化型）。其间最重要的区别在于是否存在明显的角化证据。前者角化明显，多见于老年人，与EB病毒感染关系不密切。后者占鼻咽癌大多数，无明显角化，它们（尤其是未分化型）与EB病毒感染密切相关。在非角化癌中，分化型之癌细胞境界清楚，呈多层或铺砌状排列，而未分化型之癌细胞境界不清，呈合体状，有些则呈梭形。非角化癌（尤其是未分化型）常见丰富的淋巴细胞浸润。

2.国内分类 国内较权威的分类将鼻咽癌分为：原位癌、浸润癌两大类。而浸润癌则又包括5个亚型：微小浸润癌、鳞状细胞癌（高、中、低分化）、腺癌（高、中、低分化）、泡状核细胞癌、未分化癌。此种分类常被应用于国内病理诊断中。

常见鼻咽癌类型的组织学特征

1.原位癌 多数发生于表面被覆上皮，少数发生于隐窝被覆上皮。多数原位癌见于柱状上皮之间（柱状型原位癌）；少数位于鳞状上皮中（鳞状型原位癌）。原位癌可累及上皮全层，也可仅累及部分上皮。鼻咽原位癌诊断主要依据细胞学的标准，其次考虑组织学特征。原位癌癌细胞在CK免疫组化染色和AB粘液染色上呈阴性或极弱阳性，以此可将原位癌与正常的、不典型增生和化生细胞相区别，后者CK及AB染色均呈阳性反应。

2.浸润癌

3.微小浸润癌 癌细胞突破上皮基底膜向下浸润，但浸润深度不超过一个高位（×400）视野。诊断微小浸润癌一定要连续切片，确认浸润灶周围并不存在主要浸润性癌块。表面被覆上皮的微小浸润癌多数以梭形癌细胞向下浸润，而隐窝被覆上皮的微小浸润癌则多数以泡状核癌细胞向下浸润。

4.鳞状细胞癌 鼻咽癌多数起源于柱状上皮，但大多数则为鳞状细胞癌。肿瘤鳞状上皮的分化特征包括：角化珠；细胞间桥；细胞内或／和细胞外角化；癌巢中癌细胞鳞状上皮样排列。根据其分化程度，可分为高、中、低三级。高分化鳞状细胞癌，大部分癌组织中可见细胞间桥或／和角化。角化为细胞内或细胞外，有时二者共同形成角化珠。癌巢境界清楚，癌细胞分化好，核分裂少见。癌巢无淋巴细胞浸润。间质多数为纤维组织型，常伴有中性白细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。EMA和CK（尤其是高分子量CK）呈强阳性反应。中等分化鳞状细胞癌，癌组织中可见一定数量的细胞间桥或／和角化，但数量远较高分化者为少。癌巢内有不等量淋巴细胞浸润，巢周有数量不等的浆细胞。其间质特点同低分化鳞状细胞癌。有时多数癌细胞核呈小、中等梭形，胞浆略嗜酸性或嗜双色性，癌细胞呈束状或编织状排列（鳞状细胞癌，梭形细胞亚型）；有时多数癌细胞呈多边形，细胞境界清楚，胞浆透明，核较小（鳞状细胞癌，透明细胞亚型）。中等分化鳞状细胞癌中，常可见癌细胞核增大，空泡状，呈状核细胞变。EMA和CK常呈阳性反应。低分化鳞状细胞癌，癌组织中可见清楚的细胞间桥或／和角化，但数量极少。癌细胞境界较清或隐约可见。核深染且显示较明显形态不一、大小不等，可见瘤巨细胞。癌细胞梭形，或多边形透明状，或呈泡状核细胞。癌巢境界清楚或与间质交错混杂，癌巢内有不等量淋巴细胞浸润。间质呈淋巴细胞丰富浸润型，或为肉芽组织型、纤维化型、固有组织型，常伴有不等量浆细胞浸润。有时癌组织呈外生性生长，形成以纤维血管间质为轴心的乳头状结构（乳头状鳞状细胞癌）。有时癌组织呈内生性生长，形成类似膀胱移行上皮排列型，且癌巢周边有一薄层限界膜包绕，境界十分清楚，过去称为“移行细胞癌”，现仍归入低分化鳞状细胞癌。EMA和CK可呈阳性反应。
5.腺癌 极为少见。可源于鼻咽粘膜的小涎腺或被覆柱状上皮。按其分化程度也可分为高、中、低分化三个亚型。高分化腺癌，分为涎腺型和普通型两类。前者包括腺样囊性癌（多见）、粘液表皮样癌（较多见）、恶性多形性腺瘤和恶性基底细胞腺瘤（少见）等。后者包括粘液腺癌、乳头状癌、管状腺癌等。中等分化腺癌，癌组织中有一定数量清楚的腺腔形成，部分呈未分化癌结构。这一般是高分化腺癌进一部间变所致。低分化腺癌，癌组织中仅见少量腺腔形成，大部分则为未分化癌结构。可应用AB粘液染色来鉴别腺腔真伪。如癌细胞胞浆中含有粘液颗粒，腺腔内有粘液存在，则证实癌细胞为腺癌细胞。

6.泡状核细胞癌 大部分癌细胞核呈空泡状变，即核体积增大，呈圆形、椭圆形或胖梭形，核染色质较稀少，使核呈空泡状，染色质在核膜下不均匀聚集，使核膜厚薄不均，可见巨泡状核细胞。核仁肥大，一个或几个。癌细胞胞浆浅染，界限不清。癌巢中常有不等量淋巴细胞浸润。在病理诊断中，只有当核呈空泡状变的癌细胞占75％以上者才能诊断为此型。此型鼻咽癌放射治疗后预后较好。CK免疫组化染色常呈阳性反应。

7.未分化癌 癌组织中缺乏明确的细胞间桥和／或角化，也不存在明确的腺腔结构。此型在组织学上有两种表现型式。一是癌细胞境界较清楚，形成明显癌巢结构，癌巢被纤维组织和淋巴样细胞所围绕。癌细胞排列类似鳞状上皮，但又找不到细胞间桥和／或角化，此即Regaud型。二是癌细胞呈小圆形、小梭型或多形性，不见细胞间桥或角化，也不见腺腔形成，癌细胞分布较弥散，此即Schmincke型，此型易与大细胞恶性淋巴瘤相混淆，但癌细胞对EMA和CK呈现阳性反应，或网状纤维染色呈现巢样结构，即可与淋巴瘤相鉴别。

鼻咽癌早期症状 痰或鼻涕带血 多数鼻咽癌患者在早期出现鼻涕带有血丝，从一侧鼻孔流出，或由鼻腔吸入口中吐出。这是由于鼻咽癌组织包含大量的新生血管，且肿瘤生长又较迅速，常有坏死破溃，因而出血。早期破坏面不大，出血往往很少，仅在鼻涕中带些血丝或血块，晚期则可能引起大量出血。

渐进性鼻塞 鼻咽癌早期，患者的鼻腔症状并不明显，随着肿瘤的长大而呈渐进性加重，夜晚由于体位改变，鼻塞更甚。有的患者鼻孔可流出有臭味带血性黏液样分泌物。

耳鸣、中耳炎 由于肿瘤逐渐增大，压迫了咽与耳的通道——咽鼓管，致使发生耳鸣、耳塞感，有的出现听力障碍，有的导致中耳炎。这些耳部症状，常最先引起患者注意，但早期单独出现者为数不多。

单侧性头痛 鼻咽癌早期，患者的头痛多为单侧性，疼痛性质可为胀痛或钝痛，这是由于肿瘤易于侵犯颅内或破坏颅底骨质所致。

脑神经症状 鼻咽癌侵入颅中窝，压迫邻近组织，则会出现多种脑神经症状，如视物模糊、复视、眼球固定，亦可引起咽喉麻痹、吞咽困难和感觉障碍、音哑、舌半侧瘫痪甚至萎缩。

颈部无痛性肿块 颈部可出现一个或数个大小不一的肿块，此系鼻咽癌向颈部淋巴结转移所致，触之坚硬，表面不光滑，无活动性，与皮肤无粘连。

鼻咽癌中期症状 鼻咽癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展

鼻咽癌晚期症状 由于鼻咽癌的部位隐蔽，早期癌往往没有症状。少数病人有涕中带血或经鼻吮吸，经口可吐出涕液中带血丝，或有一侧耳鸣症状。这些症状易被病人忽视。即使去看医生，也常常被非专科医师疑是上感、或炎症对症处理了事。很少作鼻咽部的必要检查。鼻咽癌常见的临床表现如下：

㈠眼、耳、鼻症状：由于鼻咽部肿瘤增大，瘤体表面破溃、坏死引起出血，病人可出现反复喀血、鼻衄，偶尔也有大量出血。肿瘤阻塞后鼻孔时则有鼻塞现象。若鼻咽部肿瘤挤压耳咽管口时，则有耳鸣、听力减退、耳痛或鼓膜内陷等症。当肿瘤侵犯邻近的眼眶，或影响入眶的颅神经时病人会有复视、视力障碍或眼球外突。
㈡头痛：常以偏头痛为主，以颞顶部头痛为多见。也会有枕项部疼痛。头痛的起因与鼻咽附近的血管、神经、或骨受肿瘤影响所致。对固定的、持续的、严重的头痛要特别注意，有可能是由于颅底骨破坏所引起。

㈢颅神经受损：人有12对颅神经，其中，最易受到影响的是外展神经，病人会产生复视症状。其次是三叉神经、动眼神经和滑车神经受累，主要表现为病侧眼球固定、上眼睑下垂、瞳孔扩大、面部及舌体感觉麻木、张口活动时下颌骨偏斜。此外，舌下神经、迷走神经及副神经也常因咽旁间隙受侵犯或颈部转移淋巴结压迫引起功能障碍，表现为病侧舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向病侧、音哑、吞咽困难、病侧耸肩无力等症。

㈣颈淋巴结肿大：鼻咽癌的颈淋巴结转移率较高，且较早出现。常见的颈淋巴结转移部位是上颈部耳垂水平的肌肉深部。初起淋巴结稍大，能稍活动，无痛，以后淋巴结体积增大，数目增多，且渐融合而固定。颈淋巴结由上而下发展，直至锁骨上区。约半数鼻咽癌病人因颈部肿块而去医院诊治。

总的说来，鼻咽癌有七大症状与三大体征。七大症状是鼻衄、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视等；三大体征是鼻咽部有新生物、颈部淋巴结肿大、颅神经出现一支或多支的麻痹。在每一个病人的身上并非都有上面提及的全部征

鼻咽癌转移扩散症状 鼻咽癌的扩散有其规律性。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可称之为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔、口咽部，并可扩展到咽旁间隙，翼腭窝或侵入眼眶内。癌肿可直接向上方扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管，进入血液循环而转移至远处脏器。

鼻咽癌诊断要点 (一)前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后，经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部，能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿。

(二)间接鼻咽镜检查 方法简便、实用。应依次检查鼻咽的各壁，注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝，要两侧相应部位对照观察，凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意。

(三)纤维鼻咽镜检查 进行纤维鼻咽镜检查可先用1％麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道。再用1％地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻腔插入，一面观察，一面向前推进，直到鼻咽腔。本法简便、镜子固定好，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。

(四)颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检。一般均可在局麻下进行，术时应选择最早出现的硬实淋巴结，争取连包膜整个摘出。如切除活检确有困难，可在肿块处作楔形切取活检，切取组织时须有一定深度，并切忌挤压。术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。

(五)细针穿刺抽吸 这是一种简便易行，安全高效的肿瘤诊断方法，近年来较为推祟。对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞。具体方法如下：

1．鼻咽肿物穿刺：用7号长针头接于注射器上。口咽部麻醉后，在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内，抽取注射器使成负压，可在肿瘤内往返活动两次，将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。

2．颈部肿块的细针穿刺：用7号或9号针头接于10m1注射器上。局部皮肤消毒后，选择穿刺点，沿肿瘤长轴方向进针，抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动2～3次，取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查。

(六)EB病毒血清学检测 目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA／VCA和IgA/EA抗体滴度。前者敏感度较高，准确性较低；而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测，这对早期诊断有一定帮助。对IgA／VCA滴度≥1：40和／或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未见异常，亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊，应定期随诊，必要时需作多次切片检查。
(七)鼻咽侧位片、颅底片及CT检查 每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片。疑及鼻旁窦，中耳或其他部位有侵犯者，应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描了解局部扩展情况，特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围。这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。

(八)B型超声检查 B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便，无损伤性，病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。

(九)磁共振成象检查 由于磁共振成象(MRl)可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图像可以诊断鼻咽癌、上额窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。

鼻咽癌鉴别诊断 1.鼻咽部淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好发于青年人，原发肿瘤较大，常有较重鼻塞及耳部症状，该病淋巴结转移，不单局限在颈部，全身多处淋巴结均可受累，颅神经的损伤不如鼻咽癌多见，最后需要病理确诊。

2.增生性病变 鼻咽顶壁、顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节，隆起如小丘状，大小约0.5～1cm，结节表面粘膜呈淡红色，光滑，多是在鼻咽粘膜或腺样体的基础上发生，亦可由粘膜上皮鳞状化生后，角化上皮潴留而形成表皮样囊肿的改变，部分是粘膜腺体分泌旺盛，形成潴留性囊肿。当结节表面的粘膜出现粗糙、糜烂、溃疡或渗血，需考虑癌变的可能，应予活检，以明确诊断。

3.鼻咽部结核 患者多有肺结核病史，除鼻阻、涕血外，还有低热，盗汗、消瘦等症，检查见鼻部溃疡、水肿、颜色较淡；分泌物涂片，可找到抗酸杆菌，可伴有颈淋巴结核；淋巴结肿大，呈马铃状，粘连，无压痛，颈淋巴结穿刺可找到结核核菌，CT试验强阳性，X线胸片常提示肺部活动性结核灶。

4.鼻咽粘膜炎症 表现为粘膜粗糙，尤其是重度炎症时，鼻咽粘膜滤泡增殖，表面凹凸，甚至可呈桑椹样，表面附有脓性分泌物，常需与粘膜浸润性癌相鉴别。

5.过敏性鼻炎 鼻咽粘膜苍白、光滑呈水肿样。

6.萎缩性鼻炎 鼻咽顶前粘膜有浅在性溃疡，周围有脓性分泌物，需与溃疡型鼻咽癌鉴别。

鼻咽癌手术治疗 1、鼻咽癌原发灶切除术

（1)适应症：

①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、Ⅱ级，恶性混合瘤的早期病例。

②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。

③放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。

(2)禁忌症：

①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。

②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。

(3)手术方法：先行气管切开插管，全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0．5cm处做马蹄形切口，切开硬胯骨粘膜，在粘膜下剥离至软腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面，做钝性或锐性分离，沿鼻咽顶侧交界处切开，各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。

2．颈淋巴结清除术

(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好，仅遗留颈部残余灶或复发灶，范围局限，活动，可考虑行颈淋巴结清除术。

(2)禁忌症：

①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者；

②出现远处转移或皮肤广泛浸润者；

③年老体弱，心肺肝肾功能不全，未能矫正者。

(3)切除范围：将上起乳突尖、上颅骨下缘，下至锁骨上缘，前起颈中线，后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极和副神经等组织的大块切除。

3．颈部淋巴结单纯摘除术

对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。

鼻咽癌化疗 1．鼻咽癌化疗的指征

(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者；

(2)任何病人怀疑有远处转移者；

(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗；

(4)作为放疗前增敏作用的化疗；

(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。

2．常用联合化疗方案

(1)CBF方案：环磷酰胺600～1000mg／次，静脉注射，第1、4天应用。争光霉素15mg／次，肌肉注射，第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg，静脉注射，第2、5天应用，疗程结束后休息、l周，共用4个疗程。有效率为60．8％。

(2)PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg，静脉滴注5天；阿霉素40mg，疗程第l天静脉注射。3～4周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。

(3)PF方案：顺氯氨铂20mg／m2和5-氟尿嘧啶500mg／m2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2～3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率为93．7％。

3．区域动脉内插管灌注化疗

对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗。可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管。常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。给药前先注入2％普鲁卡因2m1，以防止动脉痉挛，再注入抗癌药物，然后以2．5％枸橼酸钠溶液充满管腔，封闭管端。如需连续用药可用加有肝素溶液100m1和抗癌药物的5％葡萄糖盐水1500mg，24小时连续滴注。

鼻咽癌放疗 放射治疗

放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50～60年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。

1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证

(1)根治性放疗的适应证：①全身状况中等以上者；②颅底无明显骨质破坏者；③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；④颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；⑤无远处器官转移者。

(2)姑息性放疗的适应证：①KS分级60分以上；②头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者；③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。(3)放射治疗禁忌证：①KS分级60分以下；②广泛远处转移者；③合并急性感染病者；④放射性脑脊髓损伤者。(4)放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗。①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年；②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。

2．放射线的选择和照射范围

(1)照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤其是对放疗敏感的组织，要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野，要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外，对转移灶下方引流区常做预防性照射。

3．放射剂量和时间

(1)连续放射治疗：每周5次，每次200cGY，总量TD6000～7000cGY／6～7周。

(2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约3．5周。两段之间休息四周，总剂量TD6500～7000cGY。
4．后装腔内放射治疗

(1)适应证：

①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0．5cm)，位于顶壁、前壁或侧壁者；

②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。

(2)治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周后再加腔内放射1～2次，每次间隔7～10天，每次剂量均以粘膜下0．25cm为剂量点，给予1000～2000cGY／次。

5．放射反应和后退症及其处理

(1)放疗并发症

①全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，胃复安等。如白细胞数下降低于3×109儿时应暂停放疗。

②局部反应：包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3d逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

(2)放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。

鼻咽癌中医治疗 中医强调肿瘤发病的内在因素，正气虚弱被视为癌变的内因。鼻咽癌的中医治疗原则为攻补兼施。补法主要是益气、养血、滋阴、温阳、调脾胃、益肝肾。此类药物具有减轻放疗所致的毒副反应，提高机体正气的作用。脾为后天之本，气血生化之源，培补脾胃是恢复人体正气的重要前提；肾为先天之本，阳常不足，阴常有余，阴阳气血，阳最重要，提高机体功能，恢复人体正气，重中之重在于温阳。攻法是祛邪的一种方法，它对肿瘤有一定的抑制作用，但此类药物易戕伐人体正气，损伤脾胃功能，如一味攻邪，势必引起人体正气更虚，反而不利患者的康复。但临床为了达到更好的疗效，又应扶正与祛邪二法交替使用，因为肿瘤病因虚致，又因致虚，二者互为因果，故治疗必须做到祛补虚，即扶正与祛邪。二者如果配合适宜，则效果良好。目前临床上，扶正培本、活血化瘀为该病治疗常法，通过辨证，清热解毒、软坚散结也适时用于临床，以完成扶正祛邪之大法。

鼻咽癌常用药物 安康欣胶囊 消癌平片 参丹散结胶囊 西黄丸 复方斑蝥胶囊

鼻咽癌护理 （1）精神护理：解除病人的精神负担，消除紧张、焦虑和恐惧引起的不良后果。护士应主动关心体贴病人，经常深入病房向病人解释有关肿瘤和治疗的常识。可组织工休活动，小讲课，或请治愈的病人介绍配合治疗的经验等。

（2）饮食护理：目的在于改善病人营养状况，减轻由于肿瘤本身消耗和放疗中消耗，以保证病人能顺利完成放疗计划。一般应给少油、清淡、高蛋白、高热量、高维生素、多铁、无刺激性食物，禁忌烟酒、避免刺激口腔及鼻粘膜。放疗后饮食无味或异味及口腔粘膜反应，要鼓励进食，劝其少量多餐。口腔反应严重时给予半流质饮食，鼓励多饮水。

（3）照射野皮肤护理：保持照射野皮肤清洁、干燥，避免用碱性肥皂、油膏、化妆品，防止机械性刺激、摩擦和手抓，避免热敷，局部痒可涂薄荷淀粉，有轻度渗出或破溃可涂氢地油。

（4）口腔护理：注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙，并用生理盐水或朵贝尔氏液濑口，最好是三餐饭后、睡前刷牙漱口。如有口腔溃疡时可喷喉风散，或用口腔溃疡膏。放疗前必须洁牙并治疗牙疾，以免放疗后局部抵抗力降低，如拔牙，会引起广泛骨坏死。
（5）鼻咽腔护理：保持鼻咽腔清洁，每日鼻腔冲洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，氯酮液喷喉、喷口咽每日2～3次。

（6）眼、耳护理：注意耳、眼的清洁与保护，可以滴抗感染的眼药水、四环素、红霉素眼药膏等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖。

（7）鼻咽出血的护理：少量涕中带血时，局部可用麻黄素止血；中量出血时，可局部用麻黄素、肾上腺素纱条或鼻棉填塞止血、肌注止血药；大量出血时，嘱病人勿咽下流血，保持镇静，及时报告医生进行抢救。使病人平卧；输液、输血，备好氧气和吸痰器，鼻上部置冰袋，鼻咽腔用凡士林油纱填塞鼻后孔压迫止血，静脉滴注大量止血剂，并严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。

鼻咽癌饮食 饮食宜均衡，多吃蔬菜、水果、少吃或不吃咸鱼、咸菜、熏肉、腊味等含有亚硝胺的食物，鼻宜辛燥刺激食品、不宜过量饮酒。尤其鼻咽癌放化疗期间的患者，常出现口燥咽干，食欲不振、恶心呕吐。中医认为此为气阴虚损、热毒炽盛，更应避免辛燥热毒刺激之品，饮食宜清淡，应选用容易消化、营养丰富、味道鲜美的食物。 可以用作饮食治疗的药物与食物有：罗汉果、百合、枇杷果、花旗参、山药、莲子、北芪、党参、冬虫夏草、胡萝卜、荸荠、白萝卜、番茄、莲藕、雪梨、柠檬、山楂、枸杞子、无花果、苦瓜、蘑菇、丝瓜、生薏苡仁、沙参、麦门冬、生地黄、玄参、玉竹、白果、甜杏仁、川贝母、天花粉、葛根、菱角、冰糖及瘦猪肉、水鱼、乌龟等。

鼻咽癌预防 1、加强锻炼，增强体质，减少感染EB病毒的机会。具体做法有：坚持用冷水洗脸，预防感冒。积极治疗急性鼻炎、鼻部邻近器官疾病以及全身性疾病，防止诱发本病。并避免在有毒或刺激性气体、粉尘多的环境久留。另外，患者不可大力擤鼻涕，以防浊涕走窜入耳。也不可长时间使用血管收缩性滴鼻液，如麻黄素、鼻眼净等，以免引起药物依赖性鼻炎。

2、注意牙齿保健都可以避免引发此病。慢性鼻窦炎患者应经常清除鼻内浊涕，保持鼻腔通气，注意擤鼻方法，以免鼻涕进入中耳腔，引发中耳炎。中医认为本病虚证虽多，实证亦不少，通常根据病症采用清热除痰、调补肺脾肾三脏为主要治疗手段。

3、改变饮食习惯，少食腌制食品象腌肉、咸菜、熏鱼等。

4、患者应改善生活环境和工作环境，避免长期吸入干燥、多灰尘及刺激性气体。平衡饮食，纠正营养不良，戒除嗜烟酒等不良习惯。定期滴、涂有营养及润泽鼻腔的制剂，避免使用强烈收缩血管的制剂。少吃辛辣、煎炸等刺激性食物。适当食用含硒丰富的食物。

5、如有鼻部干抽、头痛、耳鸣等症状，须首先进行鼻咽镜检查，由于位置隐蔽，对有些病人最好在鼻内窥镜下检查。争取早发现，及早治疗。

鼻咽癌预后 鼻咽癌的自然病程各病人之间差异很大。从初发症状到死亡的自然病程从3个月到l13个月不等。鼻咽癌以放射治疗为主。据国内外报道，放射治疗后5年生存率为8%～62%。

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