二尖瓣置换术后患者剖宫产术中再发房颤的麻醉管理 1 例

摘要

一、病例资料

1. 一般资料

    

   患者，31 岁，身高 158cm，体重 56kg，G2P1，孕 38⁺³ 周。

    

   既往：风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术术后 6 年，长期规律口服华法林抗凝；既往阵发性房颤病史，药物控制尚可。

    

   孕期调整抗凝方案：孕中期改为低分子肝素皮下注射，术前 3d 停用，术前凝血功能基本正常。

    

   心功能分级：NYHA Ⅱ 级；术前心脏超声：人工二尖瓣功能良好，无明显狭窄及反流，心室结构大致正常，EF 62%；术前心电图：窦性心律，未见房颤。
    
2. 术前评估

    

   高危因素：心脏机械瓣膜置换、既往房颤史、围产期高容量负荷、凝血功能波动、心功能储备下降；

    

   术前无胸闷、气促、端坐呼吸，双肺无啰音，无下肢水肿；

    

   术前禁食禁饮，完善心肌酶、电解质、凝血、血气，纠正低钾、低镁等致心律失常诱因。
    

二、麻醉方案与术中管理

1. 麻醉方式

    

   结合心功能、产科手术需求，选择腰硬联合麻醉，避免全麻气管插管应激、减少心脏负荷，术中保留意识便于病情观察。
    
2. 麻醉操作

    

   入室常规监测：ECG、有创动脉压、HR、SpO₂、CVP、尿量。

    

   左侧卧位，L3~4 间隙穿刺，蛛网膜下腔小剂量、低浓度罗哌卡因缓慢推注，控制麻醉平面≤T8，缓慢调控体位，严防回心血量骤增骤减。
    
3. 术中常规管理

    

   持续吸氧，容量限制性补液，维持循环平稳；

    

   胎儿娩出前血流动力学稳定，窦性心律，BP 115/70mmHg，HR 72 次 / 分。
    

三、术中房颤发作及急救处理

1. 发作经过

    

   胎儿娩出、子宫收缩、腹腔压力骤降后，患者突发心悸、胸闷，心电监护提示：快速心房颤动，心室率 130～145 次 / 分，血压下降至 88/52mmHg，CVP 波动升高。
    
2. 紧急处理

    

   ① 诱因纠正：立即吸氧，减慢补液，适度限制前负荷，减轻心脏容量负担；

    

   ② 控制心室率：静脉缓慢推注艾司洛尔，分次滴定，控制心室率＜100 次 / 分钟；

    

   ③ 维持循环：小剂量去氧肾上腺素间断推注，纠正低血压，避免冠脉灌注不足；

    

   ④ 维持内环境：及时补钾、补镁，稳定心肌细胞膜，减少心律失常复发；

    

   ⑤ 镇痛镇静：硬膜外完善镇痛，减少疼痛、应激诱发交感兴奋；

    

   ⑥ 抗凝衔接：术中无明显大出血，谨慎止血，为术后抗凝重启预留条件。
    
3. 转归

    

   药物干预约 20min 后，患者自行转复窦性心律，心率 78 次 / 分，血压恢复至 110/65mmHg，胸闷症状消失；

    

   后续手术进程平稳，无再次心律失常，新生儿 Apgar 评分正常，术中出血量可控。
    

四、术后管理

1. 监护转运
    
   术毕转入 ICU 严密监护 24h，持续心电、血压、心功能监测，警惕房颤复发、心衰、血栓栓塞。
2. 药物管理
    
   维持电解质稳定，小剂量 β 受体阻滞剂预防心律失常；
    
   逐步桥接抗凝治疗，平衡出血与血栓风险，兼顾切口愈合与人工瓣膜血栓预防。
3. 镇痛与容量
    
   采用硬膜外低浓度局麻药镇痛，避免阿片类过量；严格控制输液量，预防容量超负荷诱发心衰、房颤。
4. 远期随访
    
   产后规律心内科 + 产科联合随访，长期优化瓣膜病用药及抗凝方案。

五、讨论

1. 房颤发作诱因

    

   本例术中房颤多发于胎儿娩出期，核心诱因：

    

   腹腔压力骤变、回心血量重新分布、子宫收缩应激、交感神经兴奋、容量波动；

    

   患者基础为二尖瓣置换术后，心肌顺应性差、既往房颤病史，心肌电生理不稳定，为心律失常高危人群。
    
2. 此类患者麻醉核心要点

    

   （1）麻醉方式优选

    

   椎管内麻醉可减弱产科应激反应，避免全麻药物对心肌抑制及气管插管血流动力学剧烈波动，低平面、慢调控是关键，防止高位阻滞抑制循环。

    

   （2）循环精细化管理

    

   严格限制性补液，避免前负荷过重；胎儿娩出缓慢减压，禁用强效缩宫素大剂量静推，防止心动过速、血压剧烈波动。

    

   （3）心律失常预防

    

   术前纠正电解质紊乱，围术期维持钾、镁在理想范围；避免疼痛、缺氧、寒战等诱发因素；

    

   对既往房颤、瓣膜病患者，术中备好抗心律失常药物，做到早识别、早干预。

    

   （4）血栓与出血平衡

    

   二尖瓣机械瓣患者终身高血栓风险，剖宫产围术期需个体化桥接抗凝，术中精细止血，术后循序渐进恢复抗凝，杜绝脑栓塞、瓣膜血栓及产后大出血。
    
3. 麻醉警示

    

   心脏瓣膜置换术后合并心律失常病史的孕产妇，属于极高危产科麻醉；

    

   分娩应激、血流动力学急剧变化是术中房颤、急性心衰主要诱因，需多学科协作（麻醉、产科、心内、重症），全程个体化管理。
    

六、结论