重症肌无力患者腰 - 硬联合麻醉下行全髋关节置换术病例报告

一、病例摘要

二、术前评估与麻醉预案

1. 重点评估

• 呼吸功能：潮气量、肺活量正常，咳嗽有力，无延髓麻痹表现；
• 肌无力分型：稳定期全身型，无急性加重，排除重症肌无力危象高危；
• 用药调整：术前继续规律服用溴吡斯的明，避免术前擅自停药，维持肌力稳定；
• 麻醉禁忌规避：严格规避氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类、β 受体阻滞剂等可加重肌无力药物；术中原则禁用非去极化肌松药。

2. 麻醉方案选择
    
   结合手术时长（1.5～2h）、患者重症肌无力病史、术后镇痛需求，选择腰硬联合麻醉（CSEA），优势：

• 无需全身麻醉、避免气管插管及肌松药，杜绝肌松残留诱发呼吸无力；
• 阻滞平面可控，术中镇静浅，保留自主呼吸；
• 硬膜外导管便于术后长效镇痛，减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险。

三、麻醉与手术经过

1. 入室监护

    

   常规监测 ECG、无创血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，入室生命体征平稳：BP 130/78mmHg，HR 76 次 / 分，SpO₂ 98%。
    
2. 穿刺操作

    

   左侧卧位，常规消毒铺巾，选择 L3～4 间隙行腰硬联合穿刺，穿刺顺利，脑脊液回流通畅。

    

   蛛网膜下腔缓慢注入轻比重罗哌卡因，剂量减量个体化给药，注药速度缓慢；后置入硬膜外导管固定，妥善固定体位。
    
3. 麻醉管理

    

   平卧后调控阻滞平面，控制 T10 以下，术中维持血流动力学稳定；

    

   术中全程保留自主呼吸，低流量吸氧，给予小剂量右美托咪定浅镇静，避免深度镇静及阿片类药物过量；

    

   手术过程平稳，骨科剥离、扩髓、假体植入操作顺利，术中出血少，未使用止血药及肌松药物；

    

   术中严密观察患者四肢肌力、呼吸节律、主观感受，无胸闷、气短、肢体无力加重表现。
    
4. 术中特殊用药

    

   围术期选用对肌无力无影响的药物，激素术中适量补充，避免应激诱发肌无力波动；抗生素选用头孢类，规避神经肌肉阻滞毒性药物。
    

四、术后管理

1. 即刻复苏

    

   手术结束后，麻醉平面缓慢消退，下肢肌力逐步恢复，呼吸平稳，咳嗽反射良好，安返骨科病房。
    
2. 镇痛与用药

    

   保留硬膜外镇痛，低浓度局麻药持续泵注，减少静脉镇痛药物；

    

   术后规律恢复抗肌无力药物，严格按时服用溴吡斯的明，禁止延迟停药；

    

   加强呼吸监护：持续吸氧、定时评估肺活量、呼吸肌力，床头备好气管插管、呼吸机等急救设备，严防肌无力危象。
    
3. 术后转归

    

   患者术后无呼吸困难、咳痰无力、肢体瘫痪加重等并发症；切口愈合良好，无感染；

    

   术后第 3 天可在床上自主活动下肢，肌力与术前基线一致，未发生危象，顺利康复出院。
    

五、讨论

1. 重症肌无力麻醉核心难点

    

   重症肌无力患者神经肌肉接头传递障碍，对肌松药高度敏感、易发生呼吸肌麻痹，全身麻醉气管插管风险高；创伤、应激、药物紊乱极易诱发肌无力危象，是围术期主要死亡原因。
    
2. 腰硬联合麻醉的应用价值

    

   下肢骨科手术优先选择椎管内麻醉，可完全规避全身麻醉肌松药、气管插管刺激；

    

   个体化减量局麻药，控制阻滞平面，避免高位阻滞抑制肋间肌、膈肌运动，最大程度保护呼吸功能。
    
3. 围术期关键注意事项

    

   （1）药物管理

    

   抗胆碱酯酶药物围术期不可骤然停用，维持血药浓度稳定；严格规避加重神经肌肉传导阻滞的药物。

    

   （2）呼吸监测

    

   围术期全程重点监测呼吸频率、潮气量、咳痰能力，术后 24～48h 为危象高发期，需加强监护。

    

   （3）应激控制

    

   手术应激、疼痛、感染均会诱发肌无力加重，优化镇痛、预防性抗感染、减少创伤刺激尤为重要。

    

   （4）危象应急准备

    

   病房常规备呼吸机、新斯的明、激素等急救药物，一旦出现胸闷、呼吸困难、发绀，快速识别并处理危象。
    

六、结论