强直性脊柱炎合并极重度脊柱后凸畸形矫治术麻醉处理一例
摘要
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性自身免疫病，晚期可导致脊柱强直、严重后凸畸形，不仅影响患者外观与活动能力，还会压迫心肺、气道，增加麻醉与手术风险。极重度脊柱后凸畸形（后凸角度＞90°）矫治术创伤大、手术时间长、体位变化复杂，麻醉管理的核心是气道管理、体位安全、血流动力学调控及围术期多脏器保护。本文报道1例强直性脊柱炎合并极重度脊柱后凸畸形患者的围术期麻醉处理经验，总结术前评估、气道管理、术中体位与循环管控、术后复苏等关键要点，为同类复杂病例的麻醉安全提供临床参考。
关键词
强直性脊柱炎；极重度脊柱后凸畸形；脊柱矫治术；麻醉管理；气道管理；体位安全
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男性，42岁，因“强直性脊柱炎病史20年，脊柱后凸进行性加重10年，活动受限伴胸闷、气短1年”入院。患者20年前确诊强直性脊柱炎，长期口服非甾体抗炎药治疗，病情进行性进展，脊柱逐渐强直、后凸，近1年因后凸畸形压迫胸腔，出现活动后胸闷、气短，平地行走50米即需停歇，夜间不能平卧，只能取侧卧位或半坐位休息。
体格检查：神志清楚，精神尚可，体型消瘦，脊柱呈极重度后凸畸形（后凸角度经影像学测量为110°），颈椎活动完全受限（无法抬头、低头、左右转头），胸椎、腰椎强直，胸廓固定，呼吸动度显著减弱，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，血压130/85mmHg，SpO₂ 92%（未吸氧状态）。
辅助检查：① 影像学检查：全脊柱CT+MRI提示：强直性脊柱炎改变，胸椎、腰椎广泛强直融合，脊柱后凸畸形（Cobb角110°），椎管无明显狭窄，脊髓未受压；胸廓前后径缩短，肺组织受压，肺容积减小；心脏超声提示：轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压38mmHg），左室舒张功能轻度减退，LVEF 60%；② 实验室检查：血沉、C反应蛋白轻度升高，肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规基本正常；③ 肺功能检查：中度限制性通气功能障碍，FEV₁/FVC 82%，肺活量（VC）仅为预计值的58%。
诊断：强直性脊柱炎（晚期）、极重度脊柱后凸畸形、中度限制性通气功能障碍、轻度肺动脉高压。拟择期行“脊柱后凸畸形截骨矫形术+内固定术”。
1.2 手术特点
本次手术为复杂脊柱矫形术，核心特点的：① 创伤大：需行多节段脊柱截骨、矫形及内固定，手术时间长（预计6~8h），出血量多，易发生大出血、输血相关并发症；② 体位风险高：患者脊柱强直、后凸畸形严重，术中需从仰卧位转为俯卧位，体位摆放不当易导致脊柱进一步损伤、气道受压、循环剧烈波动，甚至脊髓损伤；③ 气道管理难度大：颈椎强直、胸廓固定，导致气管插管困难，术后拔管风险高；④ 多脏器功能脆弱：长期脊柱后凸压迫心肺，肺容积减小、肺动脉高压，术中易出现低氧血症、肺损伤，循环耐受能力差。
2 麻醉管理
2.1 术前评估与准备
2.1.1 重点风险评估
结合患者病情，术前重点评估三大核心风险：① 气道风险：颈椎强直、活动受限，属于困难气道高危人群，需提前预判插管难度，制定备选插管方案；② 呼吸风险：中度限制性通气功能障碍、肺容积减小，术中俯卧位会进一步压迫肺组织，易出现低氧血症、高碳酸血症，术后易发生肺部感染、呼吸衰竭；③ 循环与体位风险：脊柱矫形过程中，截骨、矫形操作会牵拉脊柱及周围血管，体位转换时回心血量剧烈波动，且患者合并轻度肺动脉高压，易诱发心律失常、血压骤降，甚至右心功能不全。
2.1.2 术前准备
① 气道准备：术前常规行纤维支气管镜检查，评估声门暴露情况，确认插管路径；备好困难气道器械（纤维支气管镜、可视喉镜、喉罩、气管插管套件），提前准备气管切开包，以备应急；② 呼吸准备：术前1周给予雾化吸入、呼吸功能锻炼，改善肺通气；③ 循环与血制品准备：备悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路，备好血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油等）；④ 其他准备：术前给予镇静、抗焦虑药物，避免患者因紧张诱发胸闷、气短；告知患者术中体位配合要点，减少术中体位相关风险。
2.2 麻醉诱导与气道管理
采用“慢诱导、保留自主呼吸、纤维支气管镜引导插管”策略，避免快速诱导导致呼吸抑制、气道梗阻。诱导用药：咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，小剂量分次静脉推注，密切监测呼吸、心率、血压及SpO₂变化，维持自主呼吸平稳，避免呼吸抑制。
待患者意识模糊、镇痛充分后，经口插入纤维支气管镜，缓慢引导气管插管（选择7.5号气管导管），插管过程中密切观察气道阻力、SpO₂，避免暴力操作损伤气道黏膜。插管成功后，连接呼吸机，采用保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率14~16次/分，吸呼比1:2，PEEP 5~8cmH₂O，维持PETCO₂ 35~45mmHg，SpO₂ ≥95%，避免大潮气量导致肺损伤，同时保证充分氧合。
插管后常规固定气管导管，确认导管位置正确，监测气道压，避免导管移位、扭曲（因患者脊柱后凸，气管导管易受牵拉移位）。
2.3 麻醉维持
采用静吸复合麻醉维持，吸入七氟烷（浓度1.0%~1.5%），静脉持续泵注丙泊酚4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹，间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度在合适范围（BIS值40~60）。
术中持续监测麻醉深度、肌松程度，根据手术刺激强度调整用药剂量，抑制手术应激反应，避免因应激导致血压升高、心率增快，减少术中出血及心肺负担。
2.4 术中关键管理要点
2.4.1 体位管理
体位转换是本次麻醉管理的重点，也是高风险环节。患者脊柱强直、后凸畸形严重，无法自主调整体位，需由麻醉医师与外科医师、护士协同配合，缓慢转换体位（从仰卧位转为俯卧位）：① 转换前：加深麻醉，确保肌松充分，检查气管导管、静脉通路、监测线路固定牢固，避免移位；② 转换过程：4人协同，分别托扶患者头部、肩部、腰部、下肢，保持脊柱在同一轴线，缓慢翻转，避免脊柱扭曲、牵拉，防止脊髓损伤及气管导管移位；③ 俯卧位固定：采用脊柱矫形专用俯卧位支架，调整支架高度，支撑患者胸部、骨盆，避免腹部受压（防止影响呼吸及静脉回流），头部固定于头架，保持颈椎中立位（因颈椎强直，不可强行调整头部位置），四肢妥善固定，避免受压导致神经损伤。
俯卧位后，立即检查气道压、SpO₂、心率、血压，确认无异常后，继续手术；术中每30分钟检查一次体位，及时调整，避免局部组织长时间受压。
2.4.2 血流动力学管理
术中建立完善的监测体系：常规监测ECG、SpO₂、无创血压，同时行桡动脉有创动脉压、颈内静脉CVP监测，实时监测血流动力学变化；间断监测心排量、每搏量变异度，指导容量管理。
分阶段调控循环：① 体位转换期：密切监测血压、心率，若出现血压骤降（低于基础值20%），及时给予小剂量去甲肾上腺素（0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹）泵注，维持血压稳定；② 截骨与矫形期：此阶段手术刺激强、出血多，需及时补充液体及血制品，维持CVP 8~12cmH₂O，血红蛋白≥80g/L，避免容量不足导致低血压；同时避免血压过高（高于基础值10%），防止术中出血增多；③ 矫形完成后：逐步减少血管活性药物用量，维持循环平稳，避免因矫形后脊柱力线改变，导致回心血量突然变化，诱发心律失常。
2.4.3 呼吸与内环境管理
术中持续监测气道压、PETCO₂、动脉血气，每1~2小时复查一次动脉血气，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱（重点维持血钾、镁离子正常）。因患者存在限制性通气功能障碍，俯卧位时肺受压加重，需及时调整呼吸机参数，维持SpO₂ ≥95%，PaCO₂ 35~45mmHg，避免低氧血症、高碳酸血症诱发肺动脉高压加重。
术中全程行体温保护，采用加温输液装置、加温毯，维持体温36.0~37.5℃，避免低温诱发心律失常、凝血功能异常，减少术后感染风险。
2.4.4 出血与凝血管理
脊柱矫形术出血量较大，术中严格监测出血量、尿量，及时补充血制品，遵循“少量多次”原则，避免大量输血导致稀释性凝血障碍。术中常规监测凝血功能、ACT，根据结果调整抗凝药物用量，术毕给予鱼精蛋白拮抗肝素，严密观察纵隔、切口引流量，若引流量过多（＞100ml/h），及时排查出血原因，必要时给予止血药物。
2.5 术中特殊事件处理
术中截骨矫形时，患者突发血压下降至80/50mmHg，心率98次/分，SpO₂ 93%，立即通知术者暂停操作，排查原因：考虑为截骨牵拉导致血管痉挛、回心血量减少所致。立即加快输液速度，给予去甲肾上腺素泵注（0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹），调整呼吸机参数，增加氧浓度至100%，持续监测血流动力学，约5分钟后血压恢复至110/75mmHg，心率85次/分，SpO₂ 98%，继续手术，后续未再出现类似情况。
3 术后管理与转归
手术历时7.5h，术中出血量约1200ml，输注悬浮红细胞600ml、血浆400ml，术中生命体征总体平稳，无严重心律失常、低氧血症、脊髓损伤等不良事件。
术毕患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，气道压正常，SpO₂ 96%（吸氧状态），拔除气管导管，转入重症医学科（ICU）严密监护。术后给予镇静镇痛、抗感染、化痰、改善肺功能、营养支持等治疗，密切监测呼吸、循环、凝血功能及切口引流量，加强肺部护理，鼓励患者自主咳嗽、咳痰，预防肺部感染。
术后3d，患者生命体征稳定，脱离吸氧，SpO₂维持在95%以上，转入普通病房；术后1周，切口愈合良好，无感染、出血等并发症，患者可在床上坐起，胸闷、气短症状明显缓解；术后2周，患者可借助助行器下床活动，脊柱后凸畸形明显改善，复查肺功能、心脏超声，肺动脉高压较术前减轻，肺通气功能有所改善；术后18d，患者病情痊愈出院，远期随访3个月，脊柱矫形效果稳定，无并发症发生，生活质量显著提升。
4 讨论
4.1 麻醉核心难点分析
强直性脊柱炎合并极重度脊柱后凸畸形患者，麻醉管理的核心难点集中在4个方面：① 气道管理困难：颈椎强直、活动受限，导致气管插管难度增加，且术后因胸廓固定、肺功能受损，拔管风险高，易发生呼吸衰竭；② 体位管理风险高：脊柱强直、后凸畸形严重，体位转换时易导致脊柱损伤、气管导管移位、循环剧烈波动，甚至脊髓损伤；③ 循环调控复杂：脊柱矫形过程中，截骨、矫形操作牵拉血管，体位变化导致回心血量波动，且患者合并肺动脉高压，循环耐受能力差，易诱发心律失常、血压骤降；④ 多脏器保护压力大：长期脊柱后凸压迫心肺，肺容积减小、肺动脉高压，术中易出现肺损伤，术后肺部感染、呼吸衰竭风险高。
4.2 麻醉管理策略要点
针对本例患者的难点，制定了个体化麻醉管理策略，核心要点如下：① 气道管理：术前充分评估困难气道，采用“慢诱导、保留自主呼吸、纤维支气管镜引导插管”，备好应急气道器械，避免插管过程中发生气道梗阻、缺氧；术后严格把控拔管指征，确保患者自主呼吸良好、氧合稳定后再拔管；② 体位管理：建立多学科协同体位转换机制，保持脊柱轴线稳定，避免扭曲、牵拉，俯卧位时采用专用支架，避免腹部、局部组织受压；③ 循环管理：建立高级有创监测，分阶段调控血流动力学，根据手术操作环节调整容量及血管活性药物用量，维持血压、心率稳定，避免循环剧烈波动；④ 多脏器保护：采用保护性通气策略，加强肺功能保护；全程体温保护，预防凝血异常及感染；精准输血，维持凝血稳态，减少出血相关并发症。
4.3 围术期注意事项
① 术前评估需全面：不仅要评估麻醉相关风险，还需联合骨科、呼吸科、心内科多学科评估，明确脊柱畸形程度、心肺功能状态，制定个性化麻醉与手术方案；② 术中沟通需顺畅：麻醉医师与外科医师密切配合，及时告知手术操作环节，提前做好应急准备，尤其是截骨、矫形等关键操作，避免因操作刺激导致不良事件；③ 术后管理需精细化：重点加强呼吸功能护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染；密切监测脊柱矫形后力线变化，排查脊髓损伤、出血等并发症；加强营养支持，促进患者康复。
5 结论
强直性脊柱炎合并极重度脊柱后凸畸形矫治术的麻醉管理极具挑战性，核心在于精准把控气道、体位、循环三大关键环节。术前充分评估困难气道与多脏器功能，制定完善的应急方案；术中采用慢诱导纤维支气管镜插管、多学科协同体位管理、分阶段血流动力学调控，加强多脏器保护；术后精细化监护与康复护理，可有效降低麻醉与手术风险，保障患者围术期安全，改善患者预后。多学科协作、个体化麻醉策略是此类复杂病例麻醉成功的关键。
参考文献（可自行补充）
[1] 中国医师协会麻醉医师分会. 困难气道管理专家共识（2023版）.
[2] 脊柱畸形矫形术麻醉管理专家共识（2022版）.
[3] 强直性脊柱炎诊疗指南（2021版）.