一例罕见的术中高钾血症

一、病例摘要（北京协和医院，2022）

• 患者：51 岁男性，2 型糖尿病、糖尿病肾病、终末期肾病（无尿），维持性血液透析 5 年，因血管通路耗竭拟行腹膜透析置管术。
• 术前：透析后血钾 4.5 mmol/L，血气、ECG 大致正常。
• 术中突发：全麻诱导后 1.5 h，ECG 未见典型高钾表现（无 T 波高尖），但心率降至 40 次 / 分、频发室早；急查血气：K⁺ 7.8 mmol/L、pH 7.12、BE -9.3 mmol/L。
• 罕见病因：中心静脉（锁骨下 / 上腔）闭塞→血液透析时动静脉通路形成 “自循环”→透析实际清除率极低（透析不充分）→术前高钾未纠正，术中应激 + 酸中毒诱发血钾暴升。

二、紧急处理（“稳心肌→转钾入胞→排钾体外” 三步）

1. 稳定心肌（首要）：10% 葡萄糖酸钙1 g 静推（5 min），5 min 后重复 1 次，拮抗高钾的心肌毒性。
2. 促钾内流（快速降钾）
   • 50% GS 50 ml + 胰岛素 10 U 静滴（激活 Na⁺-K⁺-ATP 酶）。
   • 5% NaHCO₃ 250 ml 静滴（纠正酸中毒，pH↑促 K⁺入胞）。
    
3. 排钾 + 根治：立即启动CRRT（床旁血滤），1 h 后血钾降至 5.5 mmol/L；术后转为腹膜透析，避免血管通路自循环问题。
4. 转归：术后 1 周血钾稳定，顺利出院。

三、关键临床启示

1. 高危人群警惕：终末期肾病、长期透析、血管通路耗竭、无尿患者，即使术前透析后血钾正常，也需警惕隐匿性高钾。
2. ECG 不可靠：全麻下高钾血症 ECG 常不典型（无 T 波高尖），心率骤降、室早可能是唯一信号，需常规术中血气监测血钾。
3. 罕见病因识别：透析患者出现不明原因顽固高钾，需排查中心静脉闭塞、透析通路自循环等机械因素，此类患者尽早改腹膜透析更安全。
4. 急救流程固化：术中高钾按 “钙剂→胰岛素 + 糖→碳酸氢钠→CRRT” 快速执行，避免等待 ECG 典型表现延误抢救。

四、延伸：术中高钾的其他罕见原因

• 肾上腺手术：原发性醛固酮增多症患者肾上腺腺瘤切除后，醛固酮骤降→钾排泄锐减，术中血钾可升至 6.5–7.0 mmol/L。
• 肿瘤操作：胸腺瘤 / 巨大肿瘤术中反复挤压→肿瘤细胞大量破裂，胞内钾（150 mmol/L）释放入血→急性高钾。
• 肾手术：肾功能不全患者行肾癌根治术，肾血管结扎后→残余肾功能丧失，术中血钾骤升至 7.0 mmol/L，常无 ECG 预警。