急诊剖宫产合并房性心动过速1例
摘要
急诊剖宫产因病情紧急、产妇生理状态特殊（妊娠晚期血流动力学改变），麻醉管理需兼顾母体安全与胎儿娩出，若合并房性心动过速，易因心率过快导致心输出量下降、心肌缺血，增加母体心力衰竭、胎儿宫内窘迫风险，麻醉管理的核心在于快速控制心率、稳定血流动力学、保障母婴安全。本文报告1例急诊剖宫产合并房性心动过速患者的麻醉管理过程，重点探讨术前应急评估、术中房性心动过速调控策略、麻醉方式选择及围术期母婴监护要点，为同类急诊病例的麻醉安全管理提供临床参考。
关键词
急诊剖宫产；房性心动过速；麻醉管理；血流动力学调控；母婴安全；应急处理
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，女性，28岁，身高165cm，体重78kg，孕周38⁺²周，因“突发胸闷、心悸2h，伴胎动减少1h”急诊入院。既往否认高血压、冠心病、心律失常病史，无药物过敏史，无手术外伤史，孕期规律产检，无明显异常。入院查体：神志清楚，精神紧张，面色稍苍白，胸闷、心悸明显，不能平卧；呼吸22次/分，SpO₂ 94%（空气吸入）；心率165次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；血压115/70mmHg；宫高32cm，腹围98cm，胎心音110次/分（减慢），宫缩不规律。急诊心电图示：房性心动过速（心率160-170次/分），ST-T段无明显压低或抬高。术前评估ASA Ⅲ级，心功能NYHA Ⅱ级，考虑房性心动过速诱发胎儿宫内窘迫，需紧急行剖宫产术终止妊娠，同时控制房性心动过速，稳定血流动力学。
1.2 辅助检查
急诊血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，无明显贫血及感染；凝血功能：PT 12.8s，APTT 35s，基本正常；肝肾功能、电解质均在正常范围；心脏超声示：左心室大小正常，左心室射血分数（EF）62%，各房室结构正常，无瓣膜反流，心房率168次/分，心室率162次/分，符合房性心动过速表现，无心力衰竭迹象；胎心监护示：胎心基线110次/分，变异差，偶发晚期减速，提示胎儿宫内窘迫；术前血气分析：pH 7.35，PaO₂ 88mmHg，PaCO₂ 38mmHg，无明显酸碱失衡。
1.3 术前诊断
孕38⁺²周孕1产0头位；胎儿宫内窘迫；房性心动过速；妊娠晚期。
1.4 手术与麻醉方案
拟行“急诊子宫下段剖宫产术”，预计手术时长30-40min，手术核心风险为房性心动过速加重、母体血流动力学紊乱、胎儿宫内窘迫加重。麻醉方式选择椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），避免全身麻醉对胎儿的抑制作用，同时便于术中监测母体心率、血压，快速调控心律失常；术中全程精细化监测母婴生命体征，备好抗心律失常药物、血管活性药物及急救设备，制定房性心动过速加重、心力衰竭、胎儿窘迫等突发并发症的应急处理流程，优先保障胎儿娩出，同时稳定母体生命体征。
二、术前准备与麻醉实施
2.1 术前准备
术前访视：因病情紧急，快速评估患者病情，明确房性心动过速类型及严重程度，联合心内科医师紧急会诊，制定心律失常调控方案；向患者及家属详细告知急诊手术的必要性、麻醉方式、术中风险及母婴可能出现的并发症，签署知情同意书，缓解患者紧张情绪。
术前处理：立即给予面罩吸氧（氧流量5L/min），提高母体血氧饱和度，改善胎儿宫内缺氧；建立双外周静脉通路，一条用于补液、给药，一条用于应急抢救；给予去乙酰毛花苷0.2mg缓慢静脉注射（稀释后），控制房性心动过速心率，同时给予复方氯化钠注射液200ml静脉输注，维持血容量稳定；胎心监护持续监测胎儿情况，每5分钟记录一次胎心音；备好新生儿抢救设备（暖箱、复苏囊、气管插管器械）及药物，确保胎儿娩出后可快速复苏。
术中准备：备好椎管内麻醉器械、监测设备（心电图、有创动脉压、中心静脉压、SpO₂、PETCO₂、胎心监护仪），备好抗心律失常药物（去乙酰毛花苷、胺碘酮、利多卡因）、血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）、急救药物及血制品，调整手术间温度至24-26℃，做好患者保温措施，避免低体温诱发心律失常加重。
2.2 麻醉实施
患者入室后，取左侧卧位（避免子宫压迫下腔静脉，减少体位性低血压），常规监测ECG、SpO₂、心率、血压、胎心音，术前心率162次/分，血压118/72mmHg，SpO₂ 96%（面罩吸氧后），胎心音115次/分。超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测中心静脉压（CVP），CVP 7cmH₂O；左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，便于实时监测血流动力学变化。
椎管内麻醉实施：选择L2-L3椎间隙行腰硬联合麻醉，穿刺过程顺利，蛛网膜下腔注入0.75%罗哌卡因1.5ml+10%葡萄糖注射液0.5ml（稀释后），给药后快速调整体位为仰卧位，左侧垫高15°，避免子宫压迫下腔静脉；硬膜外腔置入导管3cm，固定导管，测试麻醉平面，控制麻醉平面在T6-T8，避免麻醉平面过高导致呼吸、循环抑制，同时满足手术镇痛需求。
麻醉维持：术中无需追加静脉麻醉药物，仅通过硬膜外腔间断追加2%利多卡因5ml，维持麻醉平面稳定，确保手术无痛；持续面罩吸氧，维持SpO₂≥95%；术中实施目标导向液体治疗，维持CVP在6-8cmH₂O，有创动脉压维持在110-130/70-80mmHg，避免血压过高或过低；持续监测心率，若心率持续＞150次/分，追加去乙酰毛花苷0.1mg静脉注射，必要时给予胺碘酮150mg缓慢静脉注射，控制心率。
术中母婴监护：全程持续胎心监护，每3分钟记录一次胎心音，密切观察胎儿心率变化；监测母体心率、血压、CVP、SpO₂，每5分钟记录一次，及时发现血流动力学异常及心律失常变化；术中密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭表现，若出现异常，立即启动应急处理。
三、术中管理与应急处理
3.1 术中关键操作配合
手术开始后，麻醉医师全程监测母婴生命体征，重点关注心率、血压及胎心音变化；手术医师快速进行手术操作，缩短手术时间，优先娩出胎儿，缓解胎儿宫内窘迫；术中避免牵拉子宫，减少手术刺激，避免诱发交感兴奋，导致房性心动过速加重；术中补液速度控制在100ml/h，避免容量负荷过重，加重心脏负担。
3.2 应急处理
手术进行至15min（胎儿娩出前），患者突然出现心率升至175次/分，血压降至100/60mmHg，CVP降至4cmH₂O，胸闷、气促加重，SpO₂降至92%，胎心音降至105次/分，提示房性心动过速加重，合并血容量不足。立即启动应急处理：① 快速静脉输注复方氯化钠注射液300ml，补充血容量，提升CVP；② 给予胺碘酮150mg缓慢静脉注射（10分钟内注完），同时持续泵注胺碘酮1mg/min，控制心率；③ 加大吸氧浓度至100%，改善母体缺氧，缓解胸闷、气促症状；④ 提醒手术医师加快手术进度，尽快娩出胎儿；⑤ 密切监测心率、血压、CVP及胎心音，10分钟后，患者心率降至145次/分，血压升至112/70mmHg，CVP升至6cmH₂O，SpO₂回升至96%，胎心音升至120次/分，恢复稳定，继续手术。
后续管理与手术完成
经上述处理后，患者血流动力学及心率逐渐稳定，心率维持在135-145次/分，血压维持在110-120/70-75mmHg，CVP维持在6-7cmH₂O，SpO₂维持在95%以上。手术医师顺利娩出一男婴，体重3.3kg，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，新生儿转入新生儿科观察；随后手术医师完成子宫缝合、止血，手术顺利完成。
手术全程历时35min，术中出血约200ml，未输注血制品，未出现心力衰竭、心律失常恶化等并发症，麻醉过程平稳，母婴生命体征全程可控。
四、术后管理与预后
术毕患者生命体征稳定，心率138次/分，血压115/72mmHg，CVP 7cmH₂O，SpO₂ 97%，无胸闷、气促等不适，麻醉平面逐渐消退，下肢感觉及运动功能逐渐恢复，转入普通病房继续治疗。
术后管理：术后持续监测心率、血压、CVP、SpO₂，继续给予胺碘酮泵注（0.5mg/min），逐渐减量至停药，控制心率在100-120次/分；给予吸氧、补液、抗感染、促进子宫收缩、营养支持等治疗，严格控制液体输注速度，避免容量负荷过重；术后6h鼓励患者床上活动，避免下肢静脉血栓形成；术后24h复查心电图示：窦性心律，心率115次/分，无房性心动过速复发；复查心脏超声示：EF值63%，无心力衰竭迹象；术后48h复查血常规、电解质基本正常，患者无胸闷、心悸等不适，可下床活动。
新生儿情况：新生儿转入新生儿科后，给予吸氧、保暖、营养支持等治疗，Apgar评分10分钟10分，无窒息、缺氧性脑损伤等并发症，术后7天痊愈出院。
患者术后7天恢复良好，无房性心动过速复发，无麻醉及手术相关并发症，子宫复旧良好，恶露正常，痊愈出院。随访1个月，患者心率维持在80-95次/分，窦性心律，心功能正常，无胸闷、心悸等不适，新生儿生长发育正常。
五、讨论
5.1 病例特点与麻醉难点
本例患者为急诊剖宫产合并房性心动过速，麻醉管理的核心难点在于：① 病情紧急，需快速平衡“控制心律失常”与“紧急娩出胎儿”的关系，既要控制母体心率、稳定血流动力学，又要避免麻醉药物对胎儿的抑制，保障胎儿安全；② 妊娠晚期母体血流动力学发生改变，血容量增加、心脏负荷加重，房性心动过速易导致心输出量下降，诱发心肌缺血、心力衰竭，同时影响胎盘灌注，加重胎儿宫内窘迫；③ 急诊状态下，术前评估时间有限，难以全面排查心律失常诱因，增加麻醉管理风险；④ 椎管内麻醉可能导致体位性低血压，与房性心动过速叠加，进一步加重血流动力学紊乱。
5.2 术中房性心动过速调控与麻醉方式选择
麻醉方式选择核心：优先选择椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），相较于全身麻醉，其对胎儿抑制作用小，可避免麻醉药物通过胎盘影响胎儿，同时便于术中实时监测母体心率、血压，快速调整治疗方案；麻醉平面控制在T6-T8，既能满足手术镇痛需求，又能避免麻醉平面过高导致的呼吸、循环抑制。
房性心动过速调控策略：① 术前紧急干预：给予去乙酰毛花苷减慢心率，改善心肌供血，同时补充血容量，避免血容量不足诱发心律失常加重；② 术中精准调控：若心率持续＞150次/分，联合使用胺碘酮，小剂量、缓慢给药，避免药物不良反应，同时监测心率变化，及时调整剂量；③ 血流动力学支持：实施目标导向液体治疗，维持CVP在6-8cmH₂O，避免容量负荷过重或不足，保障心脏灌注；④ 减少刺激：避免手术牵拉、体位不当等刺激，减少交感兴奋，预防心律失常加重。
5.3 围术期麻醉管理要点
（1）术前应急评估：急诊状态下，快速完成病史采集、体格检查及关键辅助检查，联合心内科医师会诊，明确心律失常类型及风险，制定个体化麻醉方案及应急流程；（2）术前准备：快速建立静脉通路、监测通路，备好抗心律失常药物及急救设备，优化母体血氧及血容量状态，同时做好新生儿复苏准备；（3）术中管理：精细化监测母婴生命体征，控制麻醉平面，精准调控心率及血流动力学，配合手术医师缩短手术时间，优先保障胎儿娩出；（4）术后管理：持续监测心率、心功能，逐渐调整抗心律失常药物剂量，避免并发症，同时加强母婴护理，促进恢复；（5）应急准备：明确房性心动过速加重、心力衰竭、胎儿窘迫等并发症的应急处理流程，确保突发情况时可快速响应。
5.4 总结
急诊剖宫产合并房性心动过速的麻醉管理核心是“快速应急、精准调控、母婴兼顾”。术前快速评估病情、紧急干预心律失常，术中选择合适的麻醉方式、精细化调控心率及血流动力学，术后持续监测、规范治疗，同时做好新生儿复苏准备，可有效降低母婴并发症风险，保障母婴安全。对于此类急诊病例，多学科协作、快速响应及个体化麻醉管理是麻醉成功的关键。
参考文献
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