围术期应激性心肌病一例报告
摘要
围术期应激性心肌病是一种由手术创伤、麻醉刺激、情绪应激等因素诱发的急性心肌病变，以短暂性左心室功能障碍为主要特征，易与急性心肌梗死混淆，若未及时识别和处理，可引发心力衰竭、心源性休克甚至死亡，麻醉管理的核心在于早期识别应激性心肌病的典型表现、快速调控血流动力学、保护心肌功能、去除应激诱因。本文报告1例围术期应激性心肌病患者的临床资料，重点探讨围术期应激性心肌病的诱因、临床表现、诊断要点、麻醉处理及围术期管理策略，为同类病例的麻醉管理提供临床参考。
关键词
围术期；应激性心肌病；麻醉管理；血流动力学调控；心肌保护；应激反应
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，女性，62岁，身高158cm，体重65kg，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”入院，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、心肌病等病史，无药物过敏史，无手术外伤史，术前评估ASA Ⅱ级，心功能NYHA Ⅰ级，日常活动不受限，无胸闷、气促、心悸等不适。患者性格内向，对手术极度焦虑，术前夜间睡眠差，出现轻度烦躁、出汗。
1.2 辅助检查
术前血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图，无ST-T段改变及心律失常；心脏超声示：左心室大小正常，左心室射血分数（EF）64%，各房室结构正常，无瓣膜反流及心肌肥厚，心功能正常；胸部X线片示：双肺纹理清晰，无胸腔积液、气胸，心影大小正常；术前心肌酶谱（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）均在正常范围；术前SpO₂ 99%（静息状态），血压125/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分。
1.3 术前诊断
胆囊结石；慢性胆囊炎急性发作；围术期焦虑状态。
1.4 手术与麻醉方案
拟行“腹腔镜下胆囊切除术”，预计手术时长1h左右，手术创伤较小，核心风险为围术期应激反应诱发心肌病变。麻醉方式采用全身麻醉气管插管，术中行机械通气，全程监测循环、呼吸功能、心肌酶谱及心电图，备好血管活性药物、心肌保护药物及应急抢救设备，制定应激性心肌病、心力衰竭等突发并发症的应急处理流程，同时做好术前镇静，缓解患者焦虑情绪。
二、术前准备与麻醉实施
2.1 术前准备
术前访视：详细询问患者病史、心理状态，评估患者应激风险，发现患者对手术极度焦虑，给予心理疏导，告知手术流程及安全性，缓解其紧张情绪；联合心内科医师共同评估心肌功能，排除潜在心肌病变，明确围术期应激性心肌病的高危因素。向患者及家属详细告知术中可能出现的应激反应及相关并发症，签署知情同意书。
术前处理：术前禁食禁饮8h，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，减少腺体分泌、预防术中惊厥；考虑患者术前焦虑明显，术前1h口服地西泮5mg，镇静安神，改善术前睡眠及焦虑状态；术前30min静脉输注复方氯化钠注射液200ml，维持血容量稳定，避免术前脱水引发应激反应。
术中准备：备好气管插管器械、呼吸机、除颤仪、微量泵，监测设备包括有创动脉压、中心静脉压（CVP）、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、血气分析仪、心肌酶谱监测仪，备好血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、米力农）、心肌保护药物（硝酸甘油、磷酸肌酸钠）、抗心律失常药物及急救药物，确保应急状态下可快速调用。
2.2 麻醉实施
患者入室后，建立外周静脉通路，左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测CVP，常规监测ECG、SpO₂、PETCO₂、体温、心肌酶谱，术前SpO₂ 99%，血压130/82mmHg，心率80次/分，CVP 6cmH₂O，心肌酶谱正常，体温36.5℃。
麻醉诱导：采用平稳诱导，避免应激反应加重，静脉注射丙泊酚1.6mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后，采用视频喉镜行气管插管，插管过程顺利，置入7.0号气管导管，深度23cm，确认导管位置正确（PETCO₂波形正常、双肺呼吸音对称）后，固定导管，连接呼吸机辅助通气。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.5%-2.0%吸入，丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.15-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度稳定（BIS 40-60），避免浅麻醉引发交感兴奋，加重应激反应；同时持续泵注右美托咪定0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹，抑制交感神经活性，缓解应激反应。
术中通气与循环管理：机械通气参数设置为潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35-45mmHg，维持SpO₂≥98%；术中行二氧化碳气腹，气腹压力控制在12-14mmHg，避免气腹压力过高引发应激反应；维持CVP 6-8cmH₂O，有创动脉压维持在120-135/75-85mmHg，心率维持在70-85次/分，避免血压、心率剧烈波动；术中每30分钟复查一次心肌酶谱、血气分析，及时监测心肌功能及内环境变化。
三、围术期应激性心肌病的表现与处理
3.1 应激性心肌病突发表现
手术进行至胆囊切除阶段（术中约30min），患者突然出现血压降至85/55mmHg，心率升至110次/分，CVP升至12cmH₂O，SpO₂降至92%；同时心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，V1-V3导联T波倒置；术中复查心肌酶谱示：肌钙蛋白I升至1.8ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶升至85U/L（正常参考值0-25U/L）；床旁心脏超声示：左心室心尖部运动减弱，EF值降至42%，左心室舒张末期内径轻度扩大，符合应激性心肌病典型表现，排除急性心肌梗死（冠状动脉造影提示冠脉无明显狭窄），明确诊断为围术期应激性心肌病，诱发因素为手术刺激、气腹压迫及术前焦虑引发的强烈应激反应。
3.2 应急处理
立即启动应急处理流程，麻醉科与外科医师协同配合：① 立即停止手术操作，降低气腹压力至8mmHg，减少手术刺激及气腹对循环的影响，同时加快手术进度，尽快完成剩余操作；② 调整血流动力学，快速扩容，静脉输注复方氯化钠注射液300ml+羟乙基淀粉200ml，同时多巴胺5μg·kg⁻¹·min⁻¹+去甲肾上腺素0.03μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，维持血压在105-115/70-75mmHg，心率控制在90-100次/分；③ 加强心肌保护，给予硝酸甘油0.4μg·kg⁻¹·min⁻¹泵注，扩张冠状动脉，改善心肌供血，同时静脉输注磷酸肌酸钠1g，保护心肌细胞，减少心肌损伤；④ 调整呼吸机参数，增加吸氧浓度至100%，给予呼气末正压通气（PEEP 5cmH₂O），改善肺氧合，SpO₂逐渐回升至96%；⑤ 纠正内环境紊乱，根据血气分析结果，补充钾、镁离子，维持电解质稳定，避免心律失常；⑥ 持续监测心肌酶谱、心电图及心脏超声，动态评估心肌功能变化。
3.3 后续管理与手术完成
经上述处理后，患者血流动力学逐渐稳定，血压维持在105-120/70-80mmHg，心率维持在85-95次/分，CVP降至8-10cmH₂O，SpO₂维持在95%以上；术后1h复查心肌酶谱，肌钙蛋白I升至2.1ng/ml（峰值），随后逐渐下降，心电图ST段抬高逐渐缓解；床旁心脏超声复查示：左心室心尖部运动较前改善，EF值升至48%。外科医师快速完成手术操作，止血、关腹，手术顺利完成。
手术全程历时1.2h，术中出血约50ml，未输注血制品，未出现严重心律失常、心源性休克等并发症，经积极处理后，应激性心肌病相关症状逐渐缓解。
四、术后管理与预后
术毕患者意识清醒、自主呼吸有力，吸痰后拔除气管导管，给予面罩吸氧（氧流量3L/min），监测SpO₂及呼吸、循环功能，转入重症医学科（ICU）进行监护治疗，继续给予心肌保护、血管活性药物、抗感染、补液、营养支持等治疗，重点监测心肌功能及血流动力学变化。
术后管理：ICU内持续监测有创动脉压、CVP、SpO₂、心电图、心肌酶谱、血气分析，调整血管活性药物剂量，逐渐降低多巴胺、去甲肾上腺素泵注速度，维持血流动力学稳定；术后24h复查心肌酶谱示：肌钙蛋白I降至1.2ng/ml，肌酸激酶同工酶降至55U/L；术后48h复查心脏超声示：左心室心尖部运动基本恢复正常，EF值升至58%，心电图ST-T段恢复正常；术后72h复查心肌酶谱基本正常，转入普通病房。
术后继续给予心肌保护、抗感染、对症支持治疗，指导患者卧床休息，避免情绪激动及劳累，给予心理疏导，缓解术后焦虑；术后10d患者恢复良好，无胸闷、气促、心悸等不适，可下床活动，复查心脏超声示：EF值62%，心肌功能完全恢复正常；术后12d痊愈出院，随访2个月，患者无应激性心肌病复发，心功能稳定，恢复正常生活及日常活动。
五、讨论
5.1 病例特点与麻醉难点
本例患者为中年女性，无基础心脏疾病，术前存在明显焦虑情绪，行腹腔镜胆囊切除术时，因手术刺激、气腹压迫及术前应激反应，诱发围术期应激性心肌病，麻醉管理的核心难点在于：① 患者无基础心肌病病史，术前心肌功能正常，应激性心肌病起病急、进展快，早期易与急性心肌梗死混淆，诊断难度大；② 应激性心肌病可快速导致左心室功能障碍、血流动力学紊乱，若未及时识别和处理，易引发心力衰竭、心源性休克；③ 围术期需平衡麻醉深度与应激反应，既要避免浅麻醉加重应激，又要避免深麻醉导致心肌抑制，进一步加重心功能障碍；④ 需快速区分应激性心肌病与急性心肌梗死，避免误治。
5.2 围术期应激性心肌病的诊断与处理核心策略
围术期应激性心肌病的诊断核心的是“典型临床表现+辅助检查”：① 临床表现：多在应激事件（手术、麻醉、焦虑）后突发血流动力学紊乱（低血压、心率加快）、心电图异常（ST段抬高、T波倒置）；② 辅助检查：心肌酶谱升高（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶），心脏超声示左心室心尖部运动减弱、EF值下降，冠状动脉造影无明显狭窄（排除急性心肌梗死）。
处理核心策略为“去除应激诱因、保护心肌功能、稳定血流动力学”：① 去除诱因：立即减少手术刺激、降低气腹压力，必要时暂停手术，同时给予镇静、抗焦虑治疗，抑制交感神经兴奋；② 血流动力学支持：快速扩容，合理使用血管活性药物，维持血压、心率稳定，保障重要器官灌注；③ 心肌保护：给予扩张冠状动脉、营养心肌药物，减少心肌损伤，促进心肌功能恢复；④ 监测与随访：全程动态监测心肌酶谱、心电图、心脏超声，及时调整治疗方案，术后长期随访，预防复发。
5.3 围术期麻醉管理要点
（1）术前评估：不仅要评估患者器官功能，还要关注患者心理状态，识别应激性心肌病高危人群（如女性、术前焦虑明显、有应激史者），制定个体化麻醉方案；（2）术前干预：对术前焦虑明显的患者，及时给予镇静、心理疏导，减少术前应激反应；（3）术中管理：维持稳定的麻醉深度，抑制交感神经活性，避免手术刺激、气腹压迫等诱发应激反应，加强心肌酶谱、心电图监测，早期识别异常；（4）术后管理：加强心肌功能监测，继续给予心肌保护治疗，避免术后应激（如疼痛、焦虑），指导患者康复，定期复查心肌功能；（5）应急准备：备好心肌保护药物、血管活性药物及急救设备，明确应急处理流程，一旦发生应激性心肌病，快速启动抢救。
5.4 总结
围术期应激性心肌病是一种可逆性心肌病变，诱因多为手术刺激、麻醉应激、情绪焦虑等，早期识别、及时去除诱因、强化心肌保护及血流动力学调控，是改善患者预后的关键。麻醉管理过程中，需重视术前心理干预、术中精细化监测、术后规范化管理，同时加强多学科协作，准确区分应激性心肌病与急性心肌梗死，避免误治，可有效降低并发症风险，保障患者围手术期安全。
参考文献
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