经皮肾镜碎石术中出现大量胸腹腔积液致心跳骤停一例报告
摘要
经皮肾镜碎石术是治疗复杂性肾结石的常用微创术式，术中大量胸腹腔积液是少见但致命的并发症，易快速引发急性心力衰竭、呼吸衰竭，甚至心跳骤停，麻醉管理的核心在于早期识别积液迹象、快速解除积液压迫、维持呼吸循环稳定及及时启动心跳骤停复苏流程。本文报告1例经皮肾镜碎石术中出现大量胸腹腔积液致心跳骤停患者的临床资料，重点探讨术中积液的诱因、临床表现、心跳骤停的应急复苏策略及围术期麻醉管理要点，为同类微创泌尿外科手术的麻醉安全管理提供临床参考。
关键词
经皮肾镜碎石术；胸腹腔积液；心跳骤停；麻醉管理；应急复苏；微创手术并发症
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，男性，52岁，身高175cm，体重78kg，因“右侧腰腹部疼痛伴血尿1周”入院，确诊为“右侧输尿管上段结石、右肾积水”，拟行“经皮肾镜碎石取石术”。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病及肝肾疾病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，术前评估ASA Ⅱ级，心功能NYHA Ⅰ级，日常活动不受限，无胸闷、气促等不适。
1.2 辅助检查
术前血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；心脏超声示：心功能正常，左心室射血分数（EF）65%，各房室大小正常，无明显心脏结构异常；胸部X线片示：双肺纹理清晰，无胸腔积液、气胸，心影大小正常；腹部超声示：右肾积水（中度），右侧输尿管上段结石（直径约1.8cm），腹腔内无积液，肝、胆、胰、脾未见明显异常；术前SpO₂ 99%（静息状态），血压130/80mmHg，心率75次/分。
1.3 术前诊断
右侧输尿管上段结石；右肾积水。
1.4 手术与麻醉方案
拟行“经皮肾镜碎石取石术”，预计手术时长1.5-2h，采用微创经皮肾穿刺建立通道，术中行生理盐水持续灌洗。麻醉方式采用全身麻醉气管插管，术中行机械通气，全程监测循环、呼吸功能，备好应急抢救设备及药物，制定胸腹腔积液、心跳骤停等突发并发症的应急处理流程。
二、术前准备与麻醉实施
2.1 术前准备
术前访视：详细询问患者病史，评估心肺功能及手术耐受度，明确经皮肾镜手术相关风险；向患者及家属详细告知手术流程、麻醉方式、术中可能出现的并发症（包括胸腹腔积液、心跳骤停等），签署知情同意书，缓解患者焦虑情绪。
术前处理：术前禁食禁饮8h，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，减少腺体分泌、预防术中惊厥；术前30min静脉输注复方氯化钠注射液200ml，维持血容量稳定；术前无需停用特殊药物，未予特殊预处理。
术中准备：备好气管插管器械、呼吸机、除颤仪、吸引器，监测设备包括有创动脉压、中心静脉压（CVP）、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、血气分析仪，备好血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）、利尿剂（呋塞米）、急救药物及胸腹腔穿刺引流器械，确保应急状态下可快速调用。
2.2 麻醉实施
患者入室后，建立外周静脉通路，左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测CVP，常规监测ECG、SpO₂、PETCO₂、体温，术前SpO₂ 99%，血压130/80mmHg，心率75次/分，CVP 6cmH₂O。
麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后，采用视频喉镜行气管插管，插管过程顺利，置入7.0号气管导管，深度23cm，确认导管位置正确（PETCO₂波形正常、双肺呼吸音对称）后，固定导管，连接呼吸机辅助通气。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.5%-2.0%吸入，丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.15-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度稳定（BIS 40-60），避免浅麻醉引发交感兴奋。
术中通气与循环管理：机械通气参数设置为潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35-45mmHg，维持SpO₂≥98%；术中维持CVP 6-8cmH₂O，有创动脉压维持在120-135/75-85mmHg，心率维持在70-85次/分，术中行生理盐水持续灌洗，密切观察灌洗液出入量，避免灌洗液过量吸收。
三、术中并发症表现与应急处理
3.1 大量胸腹腔积液及心跳骤停突发表现
手术进行至1h（经皮肾通道建立成功，碎石过程中），患者突然出现SpO₂骤降至80%，气道压急剧升高至32cmH₂O，PETCO₂从43mmHg降至28mmHg；同时有创动脉压从125/80mmHg骤降至55/30mmHg，心率升至125次/分，CVP升至18cmH₂O，患者出现发绀、意识丧失，随即心电图示室性逸搏心律，继而心跳骤停，血压、心率测不出。结合手术操作及监测指标，立即判断为术中大量胸腹腔积液，压迫心肺导致急性呼吸循环衰竭，引发心跳骤停。
3.2 应急复苏与积液处理
立即启动心跳骤停应急抢救流程，麻醉科与外科医师协同配合：① 立即停止手术操作，停止生理盐水灌洗，给予胸外心脏按压（100-120次/分），连接除颤仪，给予200J双向波除颤1次，同时静脉注射肾上腺素1mg，每3-5min重复1次；② 调整呼吸机参数，增加吸氧浓度至100%，加大潮气量至10ml/kg，给予呼气末正压通气（PEEP 6-8cmH₂O），改善肺氧合，SpO₂逐渐回升至88%；③ 快速行床旁超声检查，明确胸腹腔大量积液，立即行右侧胸腔穿刺引流，抽出淡黄色胸腔积液约800ml，同时行腹腔穿刺引流，抽出淡黄色腹腔积液约600ml，缓解心肺压迫；④ 快速扩容，静脉输注复方氯化钠注射液500ml+羟乙基淀粉200ml，同时多巴胺（5μg·kg⁻¹·min⁻¹）+去甲肾上腺素（0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹）持续泵注，维持血压；⑤ 给予呋塞米20mg静脉注射，促进积液排出，同时监测血气、电解质，纠正内环境紊乱。
3.3 后续复苏与手术终止
抢救30min后，患者恢复窦性心律，心率95次/分，有创动脉压升至105/70mmHg，CVP降至10cmH₂O，气道压降至20cmH₂O，SpO₂维持在95%以上，意识逐渐恢复。床旁超声复查示胸腹腔积液明显减少，无活动性出血，考虑患者病情不稳定，与外科医师及家属沟通后，决定终止手术，待患者病情稳定后再择期行碎石治疗。
抢救及手术过程共历时1.5h，术中出血约50ml，未输注血制品，共引出胸腹腔积液约1400ml，心跳骤停复苏成功，无其他严重并发症。
四、术后管理与预后
术毕患者意识清醒、自主呼吸有力，吸痰后拔除气管导管，给予面罩吸氧，监测SpO₂及呼吸、循环功能，转入重症医学科（ICU）观察72h。
术后管理：ICU内持续监测有创动脉压、CVP、SpO₂、心电图、血气分析，继续给予吸氧、扩容、利尿、抗感染、营养支持等治疗，密切观察胸腹腔引流液量及性状，每日复查床旁超声，监测积液吸收情况；术后24h复查血常规、肝肾功能、电解质基本正常，胸腹腔积液无明显增多；术后48h拔除胸腹腔引流管，患者无胸闷、气促、呼吸困难等不适；术后72h转入普通病房。
术后继续给予抗感染、利尿、对症支持治疗，加强护理，指导患者卧床休息，避免剧烈活动，术后10d患者恢复良好，无胸腹腔积液复发，无心跳骤停相关后遗症，痊愈出院；随访1个月，患者心功能稳定，择期完成经皮肾镜碎石取石术，手术顺利，无相关并发症，恢复正常生活。
五、讨论
5.1 术中大量胸腹腔积液的诱因与风险
经皮肾镜碎石术中大量胸腹腔积液的主要诱因包括：① 术中生理盐水灌洗压力过高，灌洗液经肾周间隙、胸膜或腹膜破裂处渗漏至胸腹腔，导致积液快速积聚；② 经皮肾穿刺过程中损伤胸膜或腹膜，未及时发现，灌洗液持续渗漏；③ 患者自身胸膜、腹膜通透性增加，灌洗液吸收过多，引发胸腹腔积液。大量胸腹腔积液可直接压迫心肺，导致肺通气换气功能障碍、回心血量减少，快速引发急性心力衰竭、呼吸衰竭，若未及时处理，极易导致心跳骤停，病死率极高。
5.2 心跳骤停的应急复苏要点
此类并发症发病急、进展快，心跳骤停复苏的核心是“快速识别、立即复苏、解除诱因”：① 快速诊断：结合手术操作（灌洗过程）、气道压升高、SpO₂骤降、CVP骤升等典型表现，立即判断胸腹腔积液致心跳骤停，无需等待影像学确诊，快速启动抢救；② 心肺复苏：立即行胸外心脏按压、除颤，规范使用肾上腺素等急救药物，维持重要器官灌注；③ 解除压迫：快速行胸腹腔穿刺引流，排出积液，缓解心肺压迫，这是复苏成功的关键；④ 循环与呼吸支持：快速扩容、联合血管活性药物，维持血压稳定，优化呼吸机参数，改善肺氧合，纠正内环境紊乱；⑤ 终止手术：待患者生命体征稳定后，及时终止手术，避免进一步损伤，为后续治疗创造条件。
5.3 围术期麻醉管理要点
（1）术前评估：详细评估患者胸膜、腹膜完整性，排查胸腹腔积液相关高危因素，制定个体化麻醉方案及应急流程；（2）术中监测：加强术中循环、呼吸功能监测，重点关注气道压、CVP、SpO₂及灌洗液出入量，一旦出现气道压升高、CVP异常升高，立即警惕胸腹腔积液；（3）术中防控：提醒术者控制灌洗压力，规范进行经皮肾穿刺，避免损伤胸膜、腹膜，术中密切观察患者生命体征，及时发现异常；（4）应急准备：术中备好胸腹腔穿刺引流器械、急救药物及除颤仪，明确应急抢救流程，确保突发情况时可快速响应；（5）术后管理：加强胸腹腔积液监测，及时引流，给予利尿、抗感染治疗，密切观察患者呼吸、循环功能，预防积液复发及心跳骤停再次发生。
5.4 总结
经皮肾镜碎石术中大量胸腹腔积液致心跳骤停是致命性并发症，麻醉管理的关键在于“早期预防、及时识别、快速抢救、解除诱因”。围术期需通过充分术前评估、精细化术中监测、规范操作配合及完善的应急准备，可有效降低并发症发生率，一旦发生心跳骤停，快速启动复苏流程、及时解除胸腹腔压迫，可显著提高患者生存率，改善预后。
参考文献
1. 中华医学会泌尿外科分会. 经皮肾镜碎石取石术诊疗指南（2023版）[J]. 中华泌尿外科杂志, 2023, 44(8): 561-568.
2. 中国医师协会麻醉学分会. 泌尿外科微创手术麻醉管理专家共识（2022版）[J]. 中华麻醉学杂志, 2022, 42(7): 777-783.
3. 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2020: 1521-1527.
4. 刘敏, 王浩. 经皮肾镜碎石术中胸腹腔积液致心跳骤停的麻醉应急处理[J]. 临床麻醉学杂志, 2022, 38(7): 765-767.