全麻插管术后并发纵隔气肿一例
摘要
全身麻醉气管插管术后纵隔气肿是一种少见但严重的并发症，多由气道损伤、正压通气不当等因素引发，若诊治不及时，可导致呼吸循环衰竭，危及患者生命。本文报告1例全麻插管术后并发纵隔气肿患者的临床资料，重点探讨其发病原因、临床表现、诊断方法及麻醉科应急处理与围术期管理要点，为同类并发症的早期识别与规范处理提供临床参考。
关键词
全身麻醉；气管插管；纵隔气肿；并发症；麻醉管理
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，女性，52岁，身高156cm，体重55kg，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病及气道疾病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，术前评估ASA Ⅱ级，无插管困难相关表现（张口度3.0cm，Mallampati Ⅱ级，甲颏间距7cm，颈部活动度正常）。
1.2 辅助检查
术前血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，无气胸、纵隔气肿及胸腔积液，肺功能检查基本正常；腹部超声示胆囊结石、胆囊壁增厚，符合慢性胆囊炎表现。术前无明显手术及麻醉禁忌证。
1.3 术前诊断
胆囊结石伴慢性胆囊炎。
1.4 手术与麻醉方案
拟行“腹腔镜下胆囊切除术”，预计手术时长1h，麻醉方式采用全身麻醉气管插管，术中行机械通气，常规监测呼吸、循环功能，术后待患者清醒后拔除气管导管。
二、术前准备与麻醉实施
2.1 术前准备
术前访视患者，告知手术及麻醉相关流程、可能出现的并发症，缓解患者焦虑情绪；术前禁食禁饮8h，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，减少腺体分泌、预防术中惊厥。
术中准备：备好气管插管器械、呼吸机、吸引器，监测设备包括有创动脉压、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、血气分析仪，备好血管活性药物、支气管扩张剂及急救药物，常规准备胸腔闭式引流装置备用。
2.2 麻醉实施
患者入室后，建立外周静脉通路，左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，常规监测ECG、SpO₂、PETCO₂，术前SpO₂ 99%，血压120/70mmHg，心率75次/分。
麻醉诱导：缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后，采用直接喉镜行气管插管，插管过程顺利，置入6.5号气管导管，深度22cm，确认导管位置正确（PETCO₂波形正常、双肺呼吸音对称）后，固定导管，连接呼吸机辅助通气。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.5%-2.0%吸入，丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.15-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度稳定（BIS 40-60），术中行二氧化碳气腹，气腹压力维持在12-14mmHg，机械通气参数：潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35-45mmHg，气道压维持在12-16cmH₂O。
三、术后并发纵隔气肿的表现与处理
3.1 病情突发表现
手术全程顺利，历时55min，术中出血约50ml，未输注血制品，生命体征平稳。手术结束后，逐渐减少麻醉药物输注，待患者意识清醒、自主呼吸有力、呛咳反射活跃，吸痰后拔除气管导管，给予面罩吸氧，SpO₂维持在98%。
拔管后15min，患者突发胸闷、气促、呼吸困难，诉颈部及胸前区胀痛，查体：神志清楚，烦躁不安，口唇轻度发绀，颈部及胸前区皮肤可见皮下气肿，按压有握雪感，呼吸频率28次/分，SpO₂骤降至85%，血压145/90mmHg，心率115次/分，双肺呼吸音减弱，未闻及明显啰音，心音遥远。
3.2 诊断与应急处理
结合患者全麻插管病史、临床表现及体征，立即怀疑“全麻插管术后并发纵隔气肿”，紧急行胸部CT检查，明确诊断为纵隔气肿，伴少量气胸（肺压缩约15%），无明显纵隔移位。立即启动应急处理：① 给予高浓度吸氧（100%），面罩加压辅助通气，改善缺氧，SpO₂逐渐回升至92%；② 立即行右侧胸腔闭式引流术，引流管置入后，引流出少量气体，患者胸闷、气促症状稍缓解；③ 建立静脉通路，静脉输注复方氯化钠注射液扩容，小剂量地塞米松10mg静脉注射，减轻气道水肿，同时监测有创动脉压、心率、SpO₂及血气变化，每30分钟复查一次血气，维持内环境稳定；④ 禁食禁饮，给予镇痛、镇静药物（咪达唑仑、舒芬太尼），缓解患者烦躁情绪，减少耗氧量。
3.3 后续管理
应急处理后1h，患者胸闷、气促症状明显缓解，SpO₂维持在98%以上，颈部及胸前区皮下气肿逐渐消退，血压125/80mmHg，心率90次/分，双肺呼吸音恢复正常。继续给予吸氧、补液、抗感染、对症支持治疗，保持胸腔闭式引流通畅，密切监测引流液及气体排出情况，定期复查胸部CT，观察纵隔气肿及气胸吸收情况。
四、术后管理与预后
患者转入重症医学科观察24h，生命体征平稳，无呼吸困难、烦躁不安，皮下气肿逐渐吸收，胸腔引流管每日引流出少量气体，术后48h复查胸部CT示：纵隔气肿基本吸收，气胸完全吸收，拔除胸腔引流管。
术后给予抗感染、补液、营养支持等治疗，患者恢复良好，无胸闷、气促、呼吸困难等不适，术后5d痊愈出院，随访1个月，无纵隔气肿复发、气道相关并发症，恢复正常生活。
五、讨论
5.1 纵隔气肿的发生原因
全麻插管术后纵隔气肿的发生多与气道损伤、正压通气相关，结合本例患者，分析原因主要为：① 气管插管过程中，导管对咽喉部、气管黏膜造成轻微损伤，术后患者呛咳时，气道内压力骤升，空气经损伤黏膜进入纵隔，引发纵隔气肿；② 术中机械通气参数设置合理，但拔管后患者剧烈呛咳，导致气道内压力急剧升高，加重气道黏膜损伤，促进气体进入纵隔；③ 腹腔镜手术二氧化碳气腹虽未直接导致纵隔气肿，但气腹压力可能间接影响胸腔内压力，增加气体扩散风险。
5.2 诊断与应急处理要点
（1）早期诊断：全麻插管术后需密切监测患者呼吸情况，若出现胸闷、气促、呼吸困难，结合颈部及胸前区皮下气肿（握雪感），需高度怀疑纵隔气肿，及时行胸部CT检查明确诊断，避免延误治疗；（2）应急处理：核心是解除气体压迫、改善缺氧，首选胸腔闭式引流术，排出纵隔及胸腔内气体，同时给予高浓度吸氧、扩容、减轻气道水肿，维持呼吸循环稳定；（3）对症支持：给予镇静、镇痛药物，缓解患者烦躁及疼痛，减少耗氧量，避免剧烈呛咳，防止病情加重。
5.3 预防措施与麻醉管理要点
（1）插管操作规范：气管插管时动作轻柔，避免暴力插管，减少气道黏膜损伤，插管后确认导管位置正确，避免导管移位、打折；（2）术中通气管理：合理设置机械通气参数，避免气道压过高，及时清理气道分泌物，减少呛咳诱因；（3）术后监测：拔管后密切观察患者呼吸、SpO₂及体征，观察有无皮下气肿、胸闷等症状，发现异常及时处理；（4）术后护理：指导患者避免剧烈咳嗽、屏气，必要时给予镇咳药物，减少气道内压力骤升的风险。
5.4 总结
全麻插管术后并发纵隔气肿虽发生率较低，但病情进展快，若诊治不及时可危及生命。麻醉管理的关键在于“早期识别、及时诊断、快速处理”，围术期需规范插管操作、优化通气管理，术后加强监测，建立完善的应急处理流程，可有效降低并发症发生率，改善患者预后。
参考文献
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