牙源性颈深间隙感染患者困难气道处理一例
摘要
牙源性颈深间隙感染可导致颈部软组织肿胀、气道受压，进而引发困难气道，麻醉诱导期易出现气道梗阻、窒息等严重并发症，麻醉管理重点在于困难气道的精准评估与安全建立。本文报告1例牙源性颈深间隙感染患者的麻醉管理过程，重点探讨术前困难气道评估、气道建立策略、术中气道维护及并发症防控要点，为同类感染所致困难气道的麻醉处理提供临床参考。
关键词
牙源性颈深间隙感染；困难气道；气道评估；麻醉管理；气道建立
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，男性，45岁，身高175cm，体重70kg，因“右侧下颌后牙疼痛伴右侧颈部肿胀、张口困难5d，加重1d”入院，拟行“右侧颈深间隙脓肿切开引流术+患牙拔除术”。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病及气道疾病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，术前评估ASA Ⅱ级。
1.2 辅助检查
术前血常规示：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，提示严重感染；凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图均正常；颈部CT示：右侧颈深间隙（下颌下间隙、咽旁间隙）可见不规则低密度灶，边界欠清，周围软组织明显肿胀，压迫气道，气道管腔狭窄约40%，无明显纵隔移位；术前张口度1.5cm，Mallampati Ⅳ级，颈部活动度尚可，甲颏间距6cm，提示困难气道。
1.3 术前诊断
牙源性颈深间隙感染（右侧下颌下间隙+咽旁间隙），右侧下颌智齿冠周炎，困难气道。
1.4 手术方案
拟行“右侧颈深间隙脓肿切开引流术+患牙拔除术”，手术需快速解除感染压迫、控制炎症，预计手术时长1-1.5h，麻醉核心难点为困难气道的安全建立与术中维护，拟采用清醒气管插管联合全身麻醉。
二、术前准备与困难气道评估
2.1 术前准备
术前访视患者，详细评估气道：张口度1.5cm（＜2cm），Mallampati Ⅳ级，无法看到咽腭弓、软腭，甲颏间距6cm（正常≥6cm），颈部活动度正常，无喉结过高、颈椎畸形；结合颈部CT提示气道受压狭窄，明确诊断为中度困难气道。
术前处理：立即给予静脉输注抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）控制感染，局部冷敷减轻颈部肿胀，禁食禁饮8h；向患者及家属详细告知困难气道风险、清醒插管流程及可能出现的并发症，缓解患者焦虑，训练患者配合清醒插管指令（如吞咽、深呼吸）。
术中准备：备好困难气道设备，包括视频喉镜、纤维支气管镜、不同型号喉罩（3.0/3.5号）、气管导管（6.0/6.5号）、紧急气管切开包，监测设备包括有创动脉压、中心静脉压（CVP）、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂），备好镇静、镇痛、血管活性药物及急救药物。
2.2 麻醉方案制定
结合困难气道评估结果，制定“清醒纤维支气管镜引导下气管插管+全身麻醉”方案，避免快速诱导导致气道梗阻；术中维持足够麻醉深度，减少颈部刺激引发的呛咳、躁动，保护气道通畅，术后待患者完全清醒、气道肿胀消退后再拔除气管导管。
三、麻醉实施与困难气道处理
3.1 清醒插管操作
患者入室后，建立外周静脉通路，左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，常规监测ECG、SpO₂、PETCO₂，术前SpO₂ 98%，血压130/80mmHg，心率80次/分。
清醒插管准备：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg轻度镇静镇痛，避免过度镇静导致呼吸抑制；采用2%利多卡因行咽喉部、气管黏膜表面麻醉，减少插管刺激引发的呛咳、喉痉挛。
纤维支气管镜引导插管：患者取半卧位，头后仰，将纤维支气管镜经鼻腔缓慢置入，依次经过鼻咽部、口咽部，避开肿胀组织，清晰暴露声门后，引导6.5号气管导管顺利置入气管内，确认导管位置正确（PETCO₂波形正常、双肺呼吸音对称）后，固定导管，连接呼吸机辅助通气。
3.2 麻醉维持与术中管理
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.0%-1.5%吸入，丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1-0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度稳定（BIS 40-60），避免浅麻醉引发呛咳、躁动，加重颈部肿胀。
气道管理：术中维持机械通气，设置潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，PETCO₂维持在35-45mmHg，密切监测气道压，若气道压升高（＞20cmH₂O），及时清理气道分泌物，排查导管打折、气道肿胀加重等情况；同时监测有创动脉压、心率，维持血压120-135/75-85mmHg，避免血压过高加重感染扩散，或血压过低导致脑灌注不足。
感染控制：术中持续静脉输注抗生素，脓肿切开引流后，及时清理脓液，减少毒素吸收，监测体温变化，避免感染性休克。
3.3 术后气道管理与拔管
手术全程历时1.2h，术中出血约100ml，未输注血制品，术中生命体征平稳，气道压维持在15-18cmH₂O，SpO₂ 99%-100%。
拔管指征：手术结束后，逐渐减少麻醉药物输注，待患者意识清醒、自主呼吸有力、呛咳反射活跃，复查颈部肿胀较术前明显消退，张口度恢复至2.5cm，吸痰后拔除气管导管，立即给予面罩吸氧，监测SpO₂及呼吸情况。
四、术后管理与预后
术毕转入恢复室观察3h，患者生命体征平稳，无呼吸困难、气道梗阻，SpO₂维持在98%以上，颈部肿胀逐渐消退，转入普通病房。
术后给予吸氧、抗感染、镇痛、补液等治疗，加强口腔护理，避免口腔感染加重，术后24h复查血常规，白细胞及中性粒细胞比例降至正常，术后48h颈部肿胀基本消退，张口度恢复正常，术后7d患者痊愈出院，随访1个月，无感染复发、气道相关并发症，恢复正常生活。
五、讨论
5.1 困难气道的成因与评估要点
牙源性颈深间隙感染所致困难气道，核心成因是颈部软组织肿胀、炎症浸润，压迫气道管腔，同时导致张口受限、咽喉部结构暴露困难。术前评估需结合主观检查（张口度、Mallampati分级、甲颏间距、颈部活动度）与客观检查（颈部CT），明确气道狭窄部位、程度，精准判断困难气道等级，避免盲目诱导导致气道梗阻。
5.2 困难气道的处理策略
对于感染所致困难气道，“清醒插管”是首选方案，可避免快速诱导后气道塌陷、窒息风险。本例采用纤维支气管镜引导清醒插管，优势在于操作精细、对气道刺激小，可避开肿胀组织，精准定位声门，提高插管成功率；同时，术前表面麻醉+轻度镇静，可减少患者不适感，提高配合度。
备用方案：若纤维支气管镜插管失败，可立即置入喉罩维持通气，缓解缺氧，再行紧急气管切开，避免长时间缺氧导致脑损伤，术中需备好各类困难气道设备，建立完善的应急处理流程。
5.3 围术期管理要点
（1）术前感染控制：及时给予足量抗生素，局部对症处理，减轻颈部肿胀，为气道建立创造条件；（2）术中气道维护：维持稳定麻醉深度，避免呛咳、躁动，密切监测气道压、SpO₂，及时清理气道分泌物，警惕气道肿胀加重；（3）术后拔管管理：严格掌握拔管指征，确保患者清醒、气道肿胀消退、呼吸功能正常，拔管后密切监测，避免术后气道梗阻复发；（4）多学科协作：麻醉科与口腔科、耳鼻喉科密切配合，术前共同评估气道风险，制定个体化方案，术中协同处理突发情况。
5.4 总结
牙源性颈深间隙感染患者的麻醉管理核心是困难气道的精准评估与安全处理。围术期需通过多维度评估明确气道情况，首选清醒纤维支气管镜引导插管，做好应急准备，术中精细化气道维护，术后严格把控拔管指征，可有效降低气道梗阻、窒息等并发症发生率，保障患者围手术期安全。
参考文献
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