腹腔镜下食管裂孔疝修补术中气胸伴严重低血压1例的麻醉处理
摘要
腹腔镜下食管裂孔疝修补术因手术操作区域邻近胸腔，术中易因胸膜损伤引发气胸，若合并严重低血压，可导致呼吸循环衰竭，麻醉管理难度极高。本文报告1例腹腔镜下食管裂孔疝修补术中突发气胸伴严重低血压患者的临床资料，重点探讨术中气胸与低血压的应急处理策略、麻醉调控要点及并发症防控措施，为同类腹腔镜手术的围术期麻醉管理提供临床参考。
关键词
腹腔镜；食管裂孔疝修补术；气胸；严重低血压；麻醉处理
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，女性，62岁，身高158cm，体重58kg，因“反酸、烧心伴胸骨后疼痛6个月，加重1个月”入院，拟行“腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”。既往否认高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，术前评估ASA Ⅱ级。
1.2 辅助检查
术前血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，无气胸、胸腔积液，肺功能检查基本正常；上消化道造影示食管裂孔疝，食管下段反流。术前无明显手术禁忌证，麻醉风险中等。
1.3 术前诊断
食管裂孔疝，胃食管反流病。
1.4 手术方案
拟行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术，手术创伤小、恢复快，预计手术时长1.5-2h，麻醉方式采用全身麻醉，术中行机械通气，严密监测呼吸、循环功能。
二、术前准备与麻醉方案
1.1 术前准备
术前访视患者，告知手术及麻醉相关流程、可能出现的并发症，缓解患者焦虑情绪；术前禁食禁饮8h，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，减少腺体分泌、预防术中惊厥。
术中准备：备好气管插管器械、呼吸机、吸引器、胸腔闭式引流装置，监测设备包括有创动脉压、中心静脉压（CVP）、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、血气分析仪，备好血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）、支气管扩张剂及急救药物。
1.2 麻醉实施
患者入室后，建立外周静脉通路，左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压，超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测CVP。常规监测ECG、SpO₂、PETCO₂，术前SpO₂ 99%，血压125/75mmHg，心率72次/分。
麻醉诱导：缓慢静脉注射丙泊酚1.8mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后，行气管插管，机械通气，设置潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35-45mmHg，气道压维持在12-15cmH₂O。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.5%-2.0%吸入，丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.15-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度稳定（BIS 40-60），术中行二氧化碳气腹，气腹压力维持在12-14mmHg。
三、术中突发气胸伴严重低血压的处理与管理
3.1 病情突发表现
手术进行至食管裂孔分离、疝囊还纳阶段（术中约45min），患者突然出现SpO₂骤降至82%，气道压急剧升高至32cmH₂O，PETCO₂从40mmHg降至28mmHg；同时有创动脉压从120/70mmHg骤降至65/40mmHg，心率升至125次/分，患者出现明显发绀，心电图示窦性心动过速，无明显ST-T段改变。
3.2 应急诊断与处理
结合手术操作部位及临床表现，立即判断为术中胸膜损伤引发气胸，合并严重低血压，立即启动应急处理：① 通知术者停止手术操作，立即解除二氧化碳气腹，降低腹腔压力，减少对胸腔的压迫；② 调整呼吸机参数，增加吸氧浓度至100%，加大潮气量，适当增加呼吸频率，改善缺氧，SpO₂逐渐回升至90%；③ 快速静脉输注复方氯化钠注射液500ml扩容，同时小剂量去甲肾上腺素（0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹）持续泵注，提升血压，10min后血压升至95/60mmHg，心率降至105次/分；④ 术者在腹腔镜下探查，确认右侧胸膜破裂（破口约0.8cm），立即行腹腔镜下胸膜破裂口修补，同时行右侧胸腔闭式引流术，引流出血性气体约300ml，引流后气道压逐渐降至18cmH₂O，PETCO₂回升至36mmHg。
3.3 后续麻醉管理与手术完成
气胸及低血压纠正后，严密监测呼吸、循环功能及血气变化，每30分钟复查一次血气，维持SpO₂≥98%，气道压15-20cmH₂O，有创动脉压100-120/65-75mmHg，CVP 6-8cmH₂O。调整麻醉深度，继续完成食管裂孔疝修补及胃底折叠术，手术操作轻柔，避免再次损伤胸膜。
手术全程历时1.8h，术中出血约150ml，未输注血制品，术后患者生命体征平稳，气道压16cmH₂O，SpO₂ 99%，血压115/70mmHg，心率82次/分。
四、术后管理与预后
术毕患者意识清醒、自主呼吸有力，拔除气管导管，转入恢复室观察2h，监测呼吸频率、SpO₂、血压及胸腔引流情况，无异常后转入普通病房。
术后给予吸氧、抗感染、镇痛、补液等治疗，保持胸腔闭式引流通畅，术后24h复查胸部X线片示气胸基本吸收，引流液量逐渐减少，术后48h拔除胸腔引流管。术后3d患者恢复良好，无胸闷、气促、呼吸困难，无低血压复发，顺利进食，术后7d痊愈出院，随访1个月，患者无不适，恢复正常生活。
五、讨论
5.1 术中气胸伴低血压的发生原因
腹腔镜下食管裂孔疝修补术术中气胸的主要诱因是手术操作损伤胸膜，食管裂孔邻近胸腔，疝囊与胸膜粘连紧密，分离疝囊时易导致胸膜破裂，气体进入胸腔引发气胸；本例患者同时出现严重低血压，主要原因是：① 气胸导致肺压缩，肺通气换气功能障碍，缺氧、二氧化碳潴留，引发血管扩张，血压下降；② 二氧化碳气腹解除后，腹腔压力骤降，回心血量突然减少，加重低血压；③ 术中应激反应导致血管活性物质释放，进一步影响循环稳定。
5.2 应急处理核心要点
此类并发症发病急、进展快，若处理不及时可导致呼吸循环衰竭，核心处理要点为：① 快速诊断：结合手术操作、气道压升高、SpO₂下降、血压骤降等表现，立即判断气胸合并低血压，避免延误治疗；② 立即解除诱因：停止手术操作、解除气腹，减少对胸腔及循环的影响；③ 呼吸支持：高浓度吸氧、调整呼吸机参数，改善缺氧，必要时行胸腔闭式引流，排出胸腔内气体，恢复肺功能；④ 循环支持：快速扩容、小剂量血管活性药物泵注，维持血压稳定，避免低血压导致重要器官灌注不足；⑤ 协同配合：麻醉科与外科密切配合，同步完成胸膜修补及胸腔引流，快速控制病情。
5.3 预防措施与麻醉管理要点
（1）术前评估：术前完善胸部影像学及肺功能检查，排查潜在肺部疾病，对胸膜粘连高危患者，提前制定气胸应急方案；（2）术中监测：加强术中气道压、SpO₂、PETCO₂及循环监测，一旦出现气道压骤升、SpO₂下降，立即警惕气胸发生；（3）操作配合：提醒术者操作轻柔，分离疝囊时避免暴力牵拉，若发现胸膜粘连，提前做好防护，减少胸膜损伤风险；（4）应急准备：术中备好胸腔闭式引流装置及血管活性药物，建立完善的应急处理流程，确保突发情况时快速响应。
5.4 总结
腹腔镜下食管裂孔疝修补术中气胸伴严重低血压是严重的急性并发症，麻醉管理的关键在于“快速诊断、及时解除诱因、强化呼吸循环支持、密切多学科配合”。围术期需加强监测，做好应急准备，术中精准调控麻醉深度及呼吸循环，可有效降低并发症发生率，保障患者围手术期安全。
参考文献
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