脑功能区肿瘤清醒开颅手术唤醒期癫痫发作一例报告
摘要
脑功能区肿瘤清醒开颅手术可最大程度保留患者神经功能，减少术后并发症，但唤醒期因麻醉深度变化、手术刺激、颅内压波动等因素，易诱发癫痫发作，若处理不及时可导致脑损伤、窒息等严重后果。本文报告1例脑功能区胶质瘤患者行清醒开颅手术，唤醒期突发癫痫发作的临床资料，结合文献探讨其发作原因、应急处理策略及预防措施，为同类手术围术期麻醉管理提供临床参考。
关键词
脑功能区肿瘤；清醒开颅；唤醒期；癫痫发作；麻醉管理
一、病例资料
1.1 一般情况
患者，女性，42岁，身高156cm，体重54kg，因“右侧肢体麻木、言语不清2个月”入院。既往体健，否认癫痫、高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无精神疾病史，无药物过敏史，无手术外伤史。
1.2 辅助检查
头颅MRI示：左侧额下回近中央前回区见一类圆形占位性病变，大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm，边界欠清，增强扫描明显强化，考虑胶质瘤（WHO Ⅱ-Ⅲ级），病变侵犯左侧语言中枢及运动功能区，周围脑组织轻度水肿，中线结构无明显移位。
脑电图（EEG）示：左侧额颞区可见少量慢波，未见明确癫痫样放电；术前血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等检查均无明显异常，术前评估ASA Ⅱ级。
1.3 术前诊断
左侧额下回脑功能区胶质瘤（WHO Ⅱ-Ⅲ级），右侧肢体感觉障碍，轻度运动性失语。
1.4 手术方案
拟行“左侧额下回脑功能区肿瘤清醒开颅切除术”，术中唤醒患者，通过神经导航+皮层电刺激定位语言、运动功能区，避免术中损伤，最大程度保留神经功能，麻醉方式采用“静脉复合麻醉+局部浸润麻醉”，全程保留患者自主呼吸。
二、术前准备与麻醉方案
2.1 术前准备
术前1d访视患者，向患者及家属详细讲解清醒开颅手术流程、唤醒期注意事项及可能出现的并发症（包括癫痫发作），缓解患者焦虑情绪，训练患者术中配合指令（如张口、握拳、回答简单问题）。术前禁食禁饮8h，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，预防术中惊厥及腺体分泌过多。
术中准备：常规备好抗癫痫药物（地西泮、丙泊酚、咪达唑仑）、升压药（去甲肾上腺素）、降压药（尼卡地平），备好气管插管器械、呼吸机、吸引器，监测设备包括有创动脉压、中心静脉压、心电图、血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）及脑电双频指数（BIS）。
2.2 麻醉实施
患者入室后，建立外周静脉通路及左侧桡动脉有创穿刺置管，监测有创动脉压、ECG、SpO₂、PETCO₂，超声引导下行右侧颈内静脉置管，监测中心静脉压（CVP）。
麻醉诱导：缓慢静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后，行气管插管，机械通气，设置潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，PETCO₂维持在35-45mmHg，BIS维持在40-60，麻醉维持采用丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺阿曲库铵维持肌松。
头皮及硬脑膜浸润麻醉：采用0.5%罗哌卡因+0.25%布比卡因混合液（含1:20万肾上腺素），行头皮分层浸润、颞肌浸润及硬脑膜表面麻醉，减少手术刺激引发的疼痛及应激反应。
三、手术过程与唤醒期癫痫发作处理
3.1 手术过程
开颅过程顺利，去除颅骨瓣、剪开硬脑膜后，停止肌松药输注，逐渐减少丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度，开始唤醒患者，全程维持患者自主呼吸，SpO₂维持在98%以上，BIS维持在70-80，患者逐渐清醒，能够配合指令完成张口、握拳、回答简单问题（如“你叫什么名字”“伸出右手”）。
术者通过神经导航定位肿瘤边界，结合皮层电刺激定位语言、运动功能区，逐步分离肿瘤组织，术中出血可控，生命体征平稳，CVP维持在5-8cmH₂O，有创动脉压维持在110-130/70-80mmHg。
3.2 唤醒期癫痫发作表现与应急处理
肿瘤切除约80%时，患者突发癫痫发作，表现为：意识模糊、双眼上翻、左侧面部及肢体节律性抽搐，抽搐频率约1-2次/秒，持续约15s后，抽搐范围扩大至全身，伴口唇发绀、SpO₂降至88%，有创动脉压骤升至165/105mmHg，心率升至135次/分。
应急处理措施：① 立即通知术者停止手术操作，避免进一步刺激脑组织；② 快速静脉注射地西泮10mg，同时加快丙泊酚泵注速度（增至8mg·kg⁻¹·h⁻¹），镇静抗惊厥；③ 调整呼吸机参数，增加吸氧浓度至100%，加大潮气量，改善缺氧，SpO₂逐渐回升至96%以上；④ 静脉注射尼卡地平5mg，缓慢控制血压，避免血压过高加重脑水肿；⑤ 持续监测EEG、BIS及生命体征，观察抽搐情况。
处理后约30s，患者抽搐停止，意识逐渐恢复，能够简单应答，生命体征逐渐平稳，有创动脉压降至125/80mmHg，心率降至95次/分，SpO₂维持在98%-100%，EEG示癫痫样放电逐渐消失，恢复至术前基础水平。
3.3 后续手术与麻醉管理
癫痫发作控制后，评估患者意识、神经功能无明显加重，继续完成肿瘤切除（完整切除可见肿瘤组织），术中未再出现癫痫发作。手术全程历时3.5h，术中出血约300ml，未输注血制品。
肿瘤切除完毕后，逐渐加深麻醉，BIS维持在40-50，行硬脑膜缝合、颅骨瓣复位固定，手术结束后，待患者意识清醒、自主呼吸有力、能配合指令，拔除气管导管，转入恢复室观察。
四、术后管理与预后
术后转入恢复室观察2h，患者生命体征平稳，无癫痫再发作，无明显头痛、呕吐，右侧肢体麻木较术前缓解，言语表达较术前清晰，SpO₂维持在98%以上，转入普通病房。
术后给予抗癫痫药物（丙戊酸钠缓释片，0.5g，每日2次）、脱水降颅压（甘露醇）、营养神经、预防感染等治疗，密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，定期复查头颅CT及EEG。
术后7d，患者恢复良好，无癫痫发作，右侧肢体麻木基本消失，可正常言语交流，复查头颅CT示：肿瘤切除彻底，周围脑组织水肿较前减轻，无颅内出血、感染等并发症；EEG示：左侧额颞区慢波较前减少，无癫痫样放电。术后10d，患者顺利出院，出院后继续规律服用抗癫痫药物，随访3个月，无癫痫复发，神经功能恢复正常。
五、讨论
5.1 唤醒期癫痫发作的原因分析
脑功能区肿瘤清醒开颅手术唤醒期癫痫发作，是围术期常见的急性并发症，发生率约5%-15%，其发生与多种因素相关，结合本例患者，分析原因主要包括以下几点：
（1）手术刺激：脑功能区肿瘤本身侵犯神经组织，皮层电刺激、肿瘤分离过程中，对脑组织的机械性刺激，可诱发神经元异常放电，导致癫痫发作，本例患者发作时正处于肿瘤分离阶段，手术刺激是主要诱因。
（2）麻醉深度变化：唤醒期麻醉药物逐渐减量，患者意识从麻醉状态转为清醒，麻醉深度不稳定（BIS波动较大），大脑皮层兴奋性增高，易诱发癫痫发作；同时，局部浸润麻醉效果不足，手术疼痛刺激也可加重皮层兴奋，诱发惊厥。
（3）颅内环境改变：肿瘤切除过程中，颅内压波动、脑组织水肿、局部血液循环改变，可影响神经元的正常代谢，导致异常放电；此外，术中出血、脑脊液流失，也可能诱发癫痫。
（4）肿瘤本身因素：本例患者为脑功能区胶质瘤，肿瘤细胞异常增殖，可破坏周围正常脑组织，导致神经元异常放电，即使无手术刺激，也可能存在潜在癫痫发作风险，手术刺激进一步诱发其发作。
5.2 应急处理要点
唤醒期癫痫发作发病急、进展快，若处理不及时，可导致脑缺氧、脑水肿、窒息、颅内出血等严重并发症，甚至危及生命，结合本例患者的处理经验，总结应急处理核心要点如下：
（1）立即停止手术刺激：一旦发现癫痫发作，立即通知术者停止操作，避免进一步刺激脑组织，减少神经元异常放电的持续诱发。
（2）快速控制惊厥：首选静脉注射地西泮（0.1-0.2mg/kg），起效快、镇静抗惊厥效果确切，若发作持续不缓解，可联合丙泊酚加深麻醉，抑制皮层兴奋，快速控制抽搐。
（3）保障呼吸循环稳定：抽搐发作时易出现舌后坠、气道分泌物增多，需及时清理气道，维持呼吸道通畅，必要时辅助通气或气管插管，避免缺氧；同时监测血压、心率，及时调控血压，避免血压过高加重脑水肿，或血压过低导致脑灌注不足。
（4）加强监测：全程监测EEG、BIS、SpO₂、PETCO₂及生命体征，及时判断癫痫发作的严重程度及控制效果，避免漏诊隐性发作。
5.3 预防措施
针对脑功能区肿瘤清醒开颅手术唤醒期癫痫发作的诱因，可采取以下预防措施，降低发作风险：
（1）术前评估与准备：术前完善EEG检查，明确患者是否存在潜在癫痫发作风险，对高危患者，术前1-3d开始规律服用抗癫痫药物（如丙戊酸钠、卡马西平），预防术中发作；术前充分沟通，缓解患者焦虑，避免精神因素诱发癫痫。
（2）优化麻醉方案：唤醒期缓慢调整麻醉药物剂量，避免麻醉深度骤变，维持BIS在70-80，确保患者清醒且无明显疼痛；加强局部浸润麻醉，减少手术刺激引发的应激反应，必要时可联合右美托咪定，降低皮层兴奋性。
（3）术中精细化管理：术者操作轻柔，避免暴力牵拉、挤压脑组织，皮层电刺激时控制刺激强度和时间，减少神经元异常放电；全程监测颅内压，及时脱水降颅压，维持颅内环境稳定；避免术中大量出血、脑脊液流失，维持血容量及电解质平衡。
（4）术后规范管理：术后规律服用抗癫痫药物，避免擅自停药或减量，定期复查EEG，根据病情调整用药方案；加强术后护理，避免患者情绪激动、劳累，预防癫痫复发。
5.4 总结
脑功能区肿瘤清醒开颅手术的核心优势是最大程度保留神经功能，但唤醒期癫痫发作风险较高，其发生与手术刺激、麻醉深度变化、颅内环境改变及肿瘤本身因素密切相关。围术期需做好术前评估与准备，优化麻醉方案，术中精细化管理，建立完善的应急处理流程，一旦发生癫痫发作，立即停止手术刺激、快速控制惊厥、保障呼吸循环稳定，可有效降低并发症发生率，改善患者预后。同时，多学科协作（麻醉科、神经外科、神经内科），共同制定个体化诊疗方案，是提高手术安全性的重要保障。
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