一例巨大肝细胞癌合并 Ⅲa 型肝静脉 / 下腔静脉癌栓患者手术的麻醉体会
摘要
巨大肝细胞癌（HCC）合并肝静脉、下腔静脉癌栓（Ⅲa 型）手术创伤大、术中循环剧烈波动、大出血、空气栓塞、癌栓脱落猝死风险极高，麻醉管理难度极大。本文回顾 1 例巨大肝细胞癌合并 Ⅲa 型肝静脉 + 下腔静脉癌栓切除术的麻醉全程，总结围术期循环调控、容量管理、凝血保护、空气栓塞预防及器官功能保护的麻醉要点，为此类高危复杂肝脏手术麻醉提供临床参考。
一般资料
患者，男性，56 岁，因 “右上腹胀痛 3 月余” 入院。
既往慢性乙型肝炎病史 20 年，肝硬化病史 5 年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无麻醉手术史。
影像学：肝右叶巨大占位，直径约 14.5cm，侵犯肝右静脉，Ⅲa 型下腔静脉癌栓，癌栓延伸至肝段下腔静脉，未达右心房；
实验室：ALT、AST 轻度升高，白蛋白降低，凝血功能轻度异常，胆红素正常，心、肺、肾功能基本正常；
心超：未见癌栓侵入右心，心功能尚可；
术前诊断：原发性巨大肝细胞癌、肝硬化、肝静脉癌栓 +Ⅲa 型下腔静脉癌栓。
手术方式：右半肝切除 + 肝静脉切开取栓 + 下腔静脉癌栓取出术。
术前麻醉评估与预案制定
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病情特点
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肿瘤体积巨大，腹腔空间受压，体位及手术操作易压迫大血管，诱发低血压；
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肝静脉、下腔静脉癌栓脆弱，术中牵拉、挤压可致癌栓脱落、大面积肺栓塞、猝死；
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肝段下腔静脉阻断 + 肝门阻断，易引发回心血量骤降、循环崩溃；
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肝硬化背景，储备功能下降，术中易出血、凝血紊乱、代谢紊乱；
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术中存在空气栓塞、大量输血、术后肝肾功能衰竭高危因素。
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术前准备
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完善血气、凝血、血栓弹力图、心肺评估；
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备悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板；
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建立多通路监测预案：有创动脉压、中心静脉压、脉搏灌注变异指数、体温、呼末二氧化碳、心排量监测；
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备好血管活性药物、抗栓应急药物、空气栓塞急救预案。
麻醉实施与术中管理
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麻醉诱导与气管插管
常规禁食禁饮，入室建立外周双静脉通路，常规监护 ECG、SpO₂、HR、BP。
缓慢静脉诱导：依托咪酯 + 舒芬太尼 + 顺阿曲库铵，平稳气管插管，机械通气，适度控制气道压，避免胸腔内压过高影响静脉回流。
诱导后超声引导下行右侧颈内静脉置管、左侧桡动脉有创穿刺置管，持续动态监测循环变化。
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术中麻醉维持
采用静吸复合麻醉：七氟烷低浓度吸入 + 丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，间断追加肌松；
维持足够麻醉深度，避免浅麻醉引发交感兴奋、血压剧烈波动，减少大血管应激反应。
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关键阶段循环与容量管理
（1）游离肝脏、探查阶段
肿瘤及癌栓组织脆性大，操作轻柔，严密观察有创动脉压与 CVP；
维持低中心静脉压策略（CVP 3～5cmH₂O），减少肝静脉及下腔静脉淤血，降低术中大出血风险；
限制性补液，以晶体为辅、胶体适度补充，避免容量过负荷增加血管张力与癌栓脱落风险。
（2）肝门阻断 + 下腔静脉阻断阶段
术者依次阻断第一肝门、肝段下腔静脉，回心血量瞬间锐减，出现血压显著下降、心率增快；
麻醉即刻扩容、小剂量去甲肾上腺素持续泵注维持外周阻力，稳定平均动脉压；
严格控制心率与后负荷，避免血流剧烈冲击导致癌栓破碎脱落。
（3）切开取栓与血管吻合阶段
此为手术最高危时段，下腔静脉开放瞬间易发生：回心血量骤增、肺动脉高压、急性右心负荷过重，同时空气栓塞高发。
全程维持术野低位、避免负压吸引过度；
密切监测 PETCO₂骤降、血压断崖式下跌、血氧下降等空气栓塞典型表现；
一旦可疑空气栓塞，立即通知术者压迫下腔静脉、停止进气、左侧卧头低位、纯氧通气。
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凝血与内环境管理
肝硬化 + 大范围肝组织切除 + 长时间缺血再灌注损伤，易继发凝血功能障碍；
动态监测血气、电解质、乳酸、凝血功能，及时纠正酸中毒、低钙、低钾；
根据血栓弹力图精准指导血制品输注，避免盲目大量输血，保护凝血功能，减少围术期渗血。
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术中并发症防控
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癌栓脱落：全程要求术者操作轻柔，避免暴力挤压肝脏及下腔静脉；
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空气栓塞：阻断开放循序渐进，密闭操作，杜绝管路进气；
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再灌注损伤：肝门间断阻断，术后早期护肝、抗炎、器官支持。
术后管理
手术时长 6.5h，术中出血可控，未发生致命性大出血、大面积肺栓塞、严重空气栓塞。
术毕患者生命体征平稳，带气管导管转入 ICU 监护；
术后镇痛采用静脉多模式镇痛，避免大剂量阿片类抑制呼吸；
严密监测引流液、肝功能、凝血、出入量，预防肝衰竭、腹腔出血、感染、下肢深静脉血栓；
患者术后逐步平稳恢复，顺利脱离呼吸机，好转出院。
麻醉体会与讨论
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此类患者麻醉核心难点
巨大肝癌合并Ⅲa 型下腔静脉癌栓，介于局限型与右心房侵犯之间，癌栓游离度高，是围术期猝死最高危类型；叠加肝硬化、肝门与大血管多次阻断，循环波动极具突发性，对麻醉应急能力要求极高。
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核心管理策略
① 低 CVP 限制性容量管理，是减少肝静脉出血、降低术野渗血的关键；
② 大血管阻断前后预充容量 + 小剂量血管活性药物联用，平稳过渡循环波动，防止循环崩溃；
③ 全程严控空气栓塞风险，取栓、血管开放操作全程协同配合，做好急救预案；
④ 依托有创连续监测 + 血栓弹力图，实现精准容量、精准凝血调控；
⑤ 麻醉深度平稳，减少应激反应，保护残存肝肾功能。
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多学科协作意义
此类复杂手术需麻醉科、肝胆外科、ICU、输血科密切配合，术前共同评估癌栓脱落、循环风险，制定个体化阻断方案与急救流程，是手术安全开展的重要保障。
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总结
巨大肝细胞癌合并 Ⅲa 型肝静脉 / 下腔静脉癌栓手术风险极端，麻醉管理需以循环稳定、防癌栓脱落、防空气栓塞、保护肝肾功能、精准凝血调控为核心，术中严密预判高危操作节点，提前干预、快速应急，可显著降低围术期严重并发症发生率，保障患者围手术期安全。
参考文献
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中华医学会外科学分会肝脏外科学组。肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2023 版）
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中国医师协会麻醉学分会。复杂肝脏手术围术期麻醉管理专家共识
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王天宝。下腔静脉癌栓肝癌手术围术期高危风险及麻醉对策