左前上纵隔肿瘤合并陈旧性心肌梗死患者入室后突发心肌缺血的麻醉管理一例
摘要
左前上纵隔肿瘤常毗邻心脏、大血管及纵隔神经，手术切除难度大，麻醉管理风险高；合并陈旧性心肌梗死患者，心肌储备功能下降，围术期易因应激、血流动力学波动诱发心肌缺血，甚至急性心肌梗死，进一步增加麻醉管理难度。本文报道1例左前上纵隔肿瘤合并陈旧性心肌梗死患者，入室后突发心肌缺血的临床病例，详细描述患者临床资料、术前评估、入室后突发心肌缺血的应急处理、麻醉方案调整、术中管理及术后转归，重点分析突发心肌缺血的诱因、应急处置策略及围术期心肌保护要点，探讨此类高危患者的个体化麻醉管理方案。患者经及时有效的应急处理、术中精细化麻醉调控及术后综合治疗，成功控制心肌缺血，顺利完成手术，围术期无严重并发症，术后恢复良好，顺利出院。本文结合病例总结此类患者的麻醉管理经验，为临床同类高危病例的麻醉安全及应急处置提供参考。
关键词
左前上纵隔肿瘤；陈旧性心肌梗死；心肌缺血；麻醉管理；应急处理；心肌保护
一、病例资料
（一）一般资料
患者，男性，61岁，身高170cm，体重72kg，BMI 24.9kg/m²，因“体检发现左前上纵隔肿瘤1个月”入院，拟行左前上纵隔肿瘤切除术。患者既往有陈旧性心肌梗死病史5年，曾行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），长期口服阿司匹林100mg qd、阿托伐他汀20mg qn、美托洛尔25mg bid，血压、心率控制尚可；高血压病史6年，长期口服氨氯地平5mg qd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、脑血管疾病史，否认药物过敏史、其他手术外伤史。
入院查体：神志清楚，精神尚可，生命体征平稳：T 36.5℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 135/85mmHg，SpO₂ 97%（自主呼吸下）。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率76次/min，律齐，心尖部可闻及1/6级收缩期杂音，无舒张期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。
术前评估：患者ASA Ⅲ级，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；麻醉评估无困难气道，张口度3.7cm，头颈活动度正常，无气管插管禁忌；术前禁食禁饮8h，无饱胃、脱水表现；术前停用阿司匹林5d，改为低分子肝素钙4000U皮下注射qd，预防血栓形成；实验室检查无明显异常，无手术及麻醉绝对禁忌证，但围术期突发心肌缺血、心律失常风险极高。
（二）术前检查
1. 实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均在正常范围；血糖5.8mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（均在正常范围）；BNP 110pg/mL（轻度升高，提示心功能轻度受损）；血气分析提示酸碱平衡正常，无缺氧、二氧化碳潴留。
2. 影像学检查：① 胸部CT：左前上纵隔可见一类圆形占位性病变，大小约3.8cm×3.2cm，边界清晰，形态规则，毗邻左锁骨下动脉、主动脉弓及心包，无明显侵犯，双侧肺门无肿大，双肺无转移灶；② 心脏超声：左心室轻度肥厚，左心室射血分数（LVEF）55%，右心室大小正常，右冠状动脉支架内血流通畅，左心室前壁运动幅度轻度减弱（提示陈旧性心肌梗死改变），无明显心包积液、瓣膜异常；③ 心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，ST-T段无明显抬高或压低，心率76次/min，节律齐；④ 冠状动脉CTA：右冠状动脉支架植入术后，支架内无狭窄，左前降支轻度狭窄（约20%），回旋支无明显狭窄。
3. 其他检查：肺功能检查示肺通气、换气功能正常；24h动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏（约5次/24h），无室性心律失常，无明显ST-T段动态改变；心肌灌注显像：左心室前壁灌注轻度减低，符合陈旧性心肌梗死表现，无新发心肌缺血病灶。
（三）术前诊断
1. 左前上纵隔肿瘤；2. 陈旧性心肌梗死（右冠状动脉支架植入术后）；3. 高血压病2级（很高危）；4. 左心室肥厚。
二、麻醉评估与术前准备
（一）麻醉风险评估
患者ASA Ⅲ级，合并陈旧性心肌梗死、高血压，麻醉核心风险点包括：① 心肌缺血复发风险：患者心肌储备功能下降，入室后应激反应（紧张、疼痛、血压波动）、麻醉诱导及手术操作均可能诱发心肌缺血，甚至急性心肌梗死；② 血流动力学不稳定：纵隔肿瘤毗邻大血管，手术牵拉、压迫血管易导致血压、心率剧烈波动，进一步加重心肌缺血；③ 心律失常风险：心肌梗死病史导致心肌电活动不稳定，麻醉药物、血流动力学波动可能诱发房性、室性心律失常；④ 术后心功能不全：手术创伤、麻醉药物影响，可能导致术后心功能恶化，出现心力衰竭；⑤ 支架内血栓风险：术前停用阿司匹林，围术期血流动力学不稳定可能增加支架内血栓形成风险。
（二）术前准备
1. 患者准备：术前向患者及家属详细讲解病情、手术流程、麻醉方式及围术期可能出现的风险（尤其是心肌缺血突发情况），签署手术、麻醉知情同意书；术前8h禁食、4h禁饮，避免术中反流误吸；术前30min肌注咪达唑仑2mg、阿托品0.5mg，镇静、减少气道分泌物，缓解患者紧张情绪，降低应激反应；建立外周静脉通路2条（左前臂，20G静脉留置针），一条用于补液、心肌保护药物输注，一条用于麻醉用药；行左侧桡动脉有创穿刺，持续监测ABP，留置右颈内静脉导管，监测CVP，指导液体输注及血管活性药物使用；备好硝酸甘油、多巴胺等急救药物，随时准备应对突发心肌缺血。
2. 麻醉物品与药物准备：备好全身麻醉器械、急救药物（硝酸甘油、多巴胺、去甲肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、肾上腺素）、心肌保护药物（磷酸肌酸钠、极化液）及血制品；选择对心肌抑制轻微的麻醉药物，如丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵、七氟烷等；检查麻醉机、监护仪性能，确保术中监测及通气稳定；备好除颤仪，做好心律失常、急性心肌梗死的应急抢救准备。
3. 术前干预：术前持续口服美托洛尔、阿托伐他汀，维持心率60-80次/min，血脂在正常范围；术前5d停用阿司匹林，改为低分子肝素钙抗凝，术前12h停用低分子肝素钙；术前给予磷酸肌酸钠2g静脉输注，保护心肌；术前30min给予头孢类抗生素（头孢唑林钠2g）静脉输注，预防术后感染；术前面罩吸氧30min，提高血氧饱和度，改善心肌氧供。
（三）麻醉方式决策
结合患者病情（左前上纵隔肿瘤，需开胸手术）、合并症（陈旧性心肌梗死、高血压）及术前评估，确定行全身麻醉+气管插管+机械通气，采用静吸复合麻醉维持，术中持续监测心肌缺血指标、血流动力学及心功能，实施个体化心肌保护策略，备好应急抢救措施，确保围术期安全。避免采用区域阻滞，减少术中应激反应及血流动力学波动，降低心肌缺血风险。
三、术中麻醉管理（含入室后突发心肌缺血应急处理）
（一）入室后突发心肌缺血的应急处理
患者入室后，常规连接ECG、SpO₂、有创血压、心率监测，面罩吸氧（5L/min），此时患者出现烦躁、胸闷、出冷汗，心率骤升至98次/min，血压降至110/70mmHg，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，提示突发心肌缺血。立即启动应急处理：① 立即给予硝酸甘油5μg/min静脉泵注，扩张冠状动脉，改善心肌供血；② 静脉推注右美托咪定0.2μg/kg（10min泵注），镇静、抗交感，减慢心率，减轻应激反应；③ 快速输注平衡盐溶液（醋酸林格液）500ml，维持血容量稳定，提升血压，保证心肌灌注；④ 持续监测ECG、有创血压、心率及SpO₂，每5min记录一次，密切观察ST-T段变化；⑤ 给予吗啡3mg静脉推注，缓解胸闷症状，减少疼痛应激；⑥ 备好除颤仪、肾上腺素等急救药物，做好急性心肌梗死、心律失常的抢救准备。
应急处理后15min，患者烦躁缓解，胸闷症状减轻，心率降至78次/min，血压升至125/80mmHg，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段恢复至基线水平，心肌缺血症状得到有效控制，无心律失常发生，随后开始麻醉诱导。
（二）麻醉诱导：平稳诱导，避免心肌缺血再发
采用慢诱导策略，严格控制麻醉深度，避免诱导期血流动力学波动，防止心肌缺血再发，具体操作：① 持续面罩吸氧5min，充分去氮；② 静脉推注右美托咪定0.1μg/kg（追加剂量），维持镇静状态；③ 缓慢静脉推注丙泊酚1.0mg/kg（低剂量，减少心肌抑制）、舒芬太尼0.3μg/kg（强效镇痛，减少应激）、罗库溴铵0.9mg/kg，诱导过程中持续监测血压、心率，维持血压在120-130/75-85mmHg，心率70-85次/min，若血压降至115/75mmHg以下，立即给予多巴胺3μg/（kg·min）泵注，维持血压稳定；④ 待肌松完全、意识消失后，直视喉镜下行气管插管（7.5号气管导管），插管操作轻柔、快速，避免刺激咽喉部引发交感兴奋，插管顺利，气囊充气后确认导管位置正确，连接呼吸机。
呼吸机参数设置：潮气量8mL/kg，呼吸频率12-14次/min，吸呼比1:2，PEEP 5cmH₂O，维持PETCO₂ 35-45mmHg，保障氧供，避免缺氧、高碳酸血症加重心肌负担；吸入纯氧，维持SpO₂ 98%-100%，改善心肌氧供。
（三）麻醉维持：精准调控，强化心肌保护
采用静吸复合麻醉维持，以“维持血流动力学稳定、保护心肌、避免心肌缺血”为核心，精准调整用药剂量，具体用药：① 吸入麻醉药：七氟烷0.8%-1.0%（低浓度，对心肌抑制轻微，可快速调节麻醉深度）；② 静脉麻醉药：瑞芬太尼0.15-0.2μg/（kg·min）持续泵注（短效、代谢快，镇痛效果强，减少手术刺激），右美托咪定0.2μg/（kg·h）持续泵注（镇静、抗交感，维持心率、血压稳定）；③ 肌松药物：间断静脉推注罗库溴铵0.1mg/kg，维持TOF 1-2，满足手术操作需求；④ 心肌保护药物：持续静脉输注磷酸肌酸钠（2g/h）、极化液（10%葡萄糖500ml+胰岛素8U+10%氯化钾10ml），改善心肌能量代谢，保护心肌细胞；⑤ 血管活性药物：根据有创血压、心率及ECG变化，调整硝酸甘油、多巴胺剂量，维持血压在120-135/75-85mmHg，心率70-85次/min，确保心肌灌注充足，避免血压过高增加心肌耗氧，或血压过低导致心肌缺血。
（四）术中监测：全面覆盖，及时预警
1. 常规监测：持续监测ECG、有创血压、CVP、SpO₂、心率、体温、血气、电解质；每15min记录一次生命体征及ECG变化，重点观察ST-T段形态，及时发现心肌缺血迹象；每30min复查一次血气、电解质，维持酸碱平衡及电解质正常，避免低钾、低镁诱发心律失常。
2. 特殊监测：① 心肌缺血监测：持续监测ST-T段变化，若出现ST段压低≥0.1mV或抬高≥0.2mV，立即调整血管活性药物及麻醉深度，增加心肌氧供，减少心肌耗氧；② 心功能监测：通过CVP、尿量（维持尿量＞0.5ml/（kg·h））评估心功能状态，指导液体输注，避免容量过载或不足；③ 心肌酶监测：术中每2h复查一次CK-MB、cTnI，监测心肌损伤情况，若指标升高，提示心肌缺血加重或心肌损伤，及时调整治疗方案。
（五）术中特殊管理
1. 手术操作配合：提醒手术医生操作轻柔，避免牵拉、压迫纵隔大血管及心脏，减少血流动力学波动；手术过程中若需调整患者体位，动作缓慢，避免体位剧烈变动导致血压、心率骤变，诱发心肌缺血；肿瘤切除过程中，密切监测血压、心率及ECG变化，若出现异常，立即暂停手术，对症处理。
2. 心肌缺血预防：术中维持麻醉深度适宜，避免手术刺激引发交感兴奋，减少心肌耗氧；持续吸入纯氧，保证心肌氧供；避免使用对心肌有明显抑制的药物，如高浓度吸入麻醉药、过量丙泊酚；维持电解质正常，尤其是血钾3.5-5.5mmol/L，避免低钾诱发心律失常，加重心肌缺血。
3. 术中补液与用血管理：采用限制性液体策略，优先输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉），避免大量晶体液输注导致组织水肿、容量过载，加重心脏负担；根据CVP、尿量及血气结果，精准补充液体，维持CVP 8-12cmH₂O；术中出血量约300ml，未输注血制品，维持血红蛋白＞100g/L，凝血功能正常，避免贫血增加心肌耗氧。
4. 应急准备：术中全程备好除颤仪、急救药物及心肌保护药物，若再次出现心肌缺血、心律失常，立即启动应急处理，必要时暂停手术，待病情稳定后再继续操作。
四、术后麻醉复苏与管理
（一）术后复苏
手术结束前30min，逐步减停七氟烷、瑞芬太尼、右美托咪定，保留右美托咪定低剂量（0.1μg/（kg·h）），避免复苏期应激反应；给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉推注，拮抗肌松残留；待患者自主呼吸恢复（VT＞6mL/kg，RR 12-20次/min）、意识清醒、肌力恢复（TOF＞90%）、血流动力学稳定（血压120-135/75-85mmHg，心率70-85次/min）、ECG无明显ST-T段异常，充分吸净口咽及气管内分泌物，拔除气管导管；拔管后给予面罩吸氧（5L/min），监测SpO₂、血压、心率及ECG，观察30min，无呼吸抑制、心肌缺血、心律失常等异常后，准备转运。
（二）术后转运与监护
转运前检查患者意识、生命体征、静脉通路及手术切口，备好急救药物、氧气装置及除颤仪；转运过程中平稳搬动患者，避免体位剧烈变动，密切监测血压、心率、SpO₂及ECG，防止转运过程中突发心肌缺血；将患者转运至心脏外科ICU，持续监测ECG、有创血压、CVP、SpO₂、尿量、心肌酶谱，严密观察患者意识状态、呼吸情况，警惕术后心肌缺血、心律失常、心功能不全等并发症。
（三）术后镇痛与并发症预防
1. 术后镇痛：采用静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼80μg+托烷司琼10mg+生理盐水至100ml，背景输注速率2ml/h，自控剂量0.5ml/次，锁定时间15min，缓解术后疼痛，避免疼痛诱发的交感兴奋及血压、心率波动，减少心肌耗氧；避免使用非甾体抗炎药，防止影响凝血功能，增加支架内血栓风险。
2. 并发症预防：① 心肌缺血与心肌梗死：继续给予硝酸甘油、磷酸肌酸钠等药物，改善心肌供血、保护心肌；术后24h内每2h监测一次ECG、心肌酶谱，及时发现心肌缺血迹象；术后48h恢复口服阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀，预防支架内血栓及心肌缺血复发；② 心律失常：持续监测心电图，若出现房性、室性心律失常，及时给予胺碘酮、利多卡因等药物对症治疗；③ 心功能不全：维持血容量稳定，避免容量过载，根据心功能情况调整血管活性药物剂量，逐步减量至停药；④ 感染：继续给予抗生素治疗，观察手术切口有无红肿、渗液，及时更换敷料，保持引流管通畅；⑤ 血栓形成：术后给予低分子肝素钙4000U皮下注射qd，至患者可正常活动，预防血栓形成。
五、术后转归
本次手术时长160min，顺利完成左前上纵隔肿瘤切除术，肿瘤完整切除，无残留，术中出血约300ml，无术中大出血、心肌缺血再发、心律失常等并发症；术中麻醉平稳，血流动力学及心肌氧供维持良好，突发心肌缺血得到及时有效控制，无心肌损伤加重表现。
患者术后转入ICU监护5d，生命体征平稳，无心肌缺血、心律失常、心功能不全等并发症；术后3d拔除手术切口引流管，切口愈合良好；术后7d，患者心功能恢复良好（LVEF 58%，BNP降至85pg/mL），无胸闷、胸痛、气短等症状，转入普通病房；术后10d，患者生命体征稳定，可自主活动，复查心肌酶谱、心电图均正常，胸部CT示肿瘤切除彻底，无残留；术后14d，患者顺利出院。术后1个月随访，患者无不适症状，心功能正常，无心肌缺血复发、肿瘤复发及其他远期并发症，可正常生活。
六、讨论
（一）此类患者麻醉管理的核心难点与突发心肌缺血诱因
左前上纵隔肿瘤合并陈旧性心肌梗死患者的麻醉管理核心难点在于“心肌保护、血流动力学稳定、应急处置”三者兼顾：① 心肌储备功能下降：陈旧性心肌梗死导致心肌细胞受损，心肌供血不足，围术期易因各种诱因诱发心肌缺血，甚至急性心肌梗死；② 血流动力学波动风险高：纵隔肿瘤毗邻大血管、心脏，手术牵拉、压迫易导致血压、心率剧烈波动，进一步加重心肌缺血；③ 应急处置要求高：突发心肌缺血若处理不及时，可能快速进展为急性心肌梗死、心律失常，危及患者生命。本例患者入室后突发心肌缺血，主要诱因是患者紧张、焦虑引发的交感兴奋，导致心率加快、心肌耗氧增加，同时血压轻度下降，心肌灌注不足，二者共同作用导致心肌缺血发作。
（二）入室后突发心肌缺血的应急处置关键要点
突发心肌缺血的应急处置需遵循“快速、精准、有效”的原则，核心要点包括：① 立即改善心肌供血：快速给予硝酸甘油等冠状动脉扩张药物，扩张冠状动脉，增加心肌氧供；② 减轻心肌耗氧：给予镇静、镇痛药物，抑制交感兴奋，减慢心率，降低心肌耗氧；③ 维持血流动力学稳定：快速补充血容量，必要时使用血管活性药物，维持血压稳定，保证心肌灌注；④ 严密监测：持续监测ECG、血压、心率，及时观察心肌缺血改善情况，避免病情进展；⑤ 做好急救准备：备好除颤仪、急救药物，应对可能出现的急性心肌梗死、心律失常，确保患者安全。本例患者通过及时给予硝酸甘油、镇静镇痛药物及液体复苏，15min内心肌缺血症状得到有效控制，为后续麻醉及手术顺利进行奠定了基础。
（三）此类患者的麻醉管理关键策略
1. 术前精准评估与准备：术前全面评估患者心肌功能、冠状动脉供血情况，明确陈旧性心肌梗死的部位、范围，评估肿瘤与大血管、心脏的毗邻关系；术前规范停用抗血小板药物，改为抗凝治疗，预防支架内血栓；术前给予心肌保护药物，改善心肌能量代谢，为麻醉及手术创造安全条件；做好应急准备，备好急救药物及设备。
2. 麻醉方式与药物选择：优先采用全身麻醉，避免区域阻滞引发的应激反应；选择对心肌抑制轻微、代谢快的麻醉药物，严格控制用药剂量，避免麻醉过深或过浅，减少对心肌的不良影响；全程强化心肌保护，持续输注心肌保护药物，改善心肌供血、减少心肌耗氧。
3. 术中精细化管理与监测：术中维持血流动力学稳定，严格控制血压、心率在适宜范围，确保心肌灌注充足、心肌耗氧可控；全面监测ECG、心肌酶谱等指标，及时发现心肌缺血迹象，早期干预；配合手术医生，减少手术操作对心脏、大血管的刺激，避免血流动力学剧烈波动；全程做好应急准备，应对突发情况。
4. 术后严密监护与综合治疗：术后转入ICU严密监护，持续监测心肌缺血指标、心功能及血流动力学，及时发现并处理并发症；采用安全的镇痛方式，避免疼痛诱发的应激反应；术后尽早恢复抗血小板、调脂、改善心功能的药物，预防心肌缺血复发及支架内血栓形成；加强营养支持，促进患者恢复。
（四）总结
左前上纵隔肿瘤合并陈旧性心肌梗死患者围术期麻醉管理的核心是“预防为先、精准调控、快速应急”。术前精准评估病情，做好充分准备；术中采用个体化麻醉方案，强化心肌保护，严密监测，及时处理突发心肌缺血等异常情况；术后严密监护，积极预防并发症，才能确保患者围术期安全。本例患者通过及时有效的应急处理、术中精细化麻醉调控及术后综合治疗，成功规避了围术期风险，顺利完成手术并康复出院，其麻醉管理方案及突发心肌缺血的应急处置经验，为临床同类高危病例的麻醉管理提供了实践参考。