两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常患者一例
摘要
锁骨上臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方式，其操作安全性高度依赖于对锁骨上区域神经与血管解剖结构的精准掌握。该区域常规解剖中，臂丛神经干位于锁骨下动脉后方，二者毗邻关系固定，而血管解剖结构异常可能增加阻滞过程中血管损伤、局麻药中毒等并发症风险，给麻醉管理带来挑战。本文报道1例两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常患者的临床病例，详细描述患者临床资料、术前评估、麻醉方案制定、术中管理及术后转归，重点分析血管解剖异常的影像学表现、麻醉风险及个体化管理策略，结合超声引导技术在异常解剖情况下的应用价值，探讨此类患者的麻醉安全要点。患者经术前精准评估、术中超声引导下精细化操作及严密监测，麻醉过程顺利，无血管损伤、局麻药中毒等并发症，术后恢复良好，顺利出院。本文结合病例总结两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖异常患者的麻醉管理经验，为临床同类病例的麻醉安全提供参考。
关键词
锁骨上臂丛神经；血管解剖异常；超声引导；臂丛神经阻滞；麻醉管理；并发症预防
一、病例资料
（一）一般资料
患者，男性，45岁，身高172cm，体重68kg，BMI 22.9kg/m²，因“右侧肱骨骨折”入院，拟行右侧肱骨骨折切开复位内固定术。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史、手术外伤史及神经系统疾病史。入院查体：神志清楚，精神尚可，生命体征平稳：T 36.4℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 125/80mmHg，SpO₂ 98%（自主呼吸下）。右侧上臂肿胀、压痛明显，活动受限，左侧上肢无异常；双侧锁骨上区域无红肿、压痛，未触及明显包块，双侧桡动脉搏动对称有力。
术前评估：患者ASA Ⅰ级，无麻醉禁忌证；麻醉评估无困难气道，张口度3.8cm，头颈活动度正常，无气管插管禁忌；术前禁食禁饮8h，无饱胃、脱水表现；实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等）均在正常范围。拟行右侧锁骨上臂丛神经阻滞联合全身麻醉，术前常规行双侧锁骨上区域超声检查，意外发现两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常。
（二）术前检查
1. 实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱均未见明显异常；血气分析提示酸碱平衡正常，无缺氧、二氧化碳潴留。
2. 影像学检查：① 锁骨上区域超声检查（重点）：双侧锁骨上区域扫查显示，臂丛神经干位置无明显异常，但血管解剖结构与常规解剖存在差异：左侧锁骨下动脉走行异常，偏离正常解剖位置，向内侧移位约1.5cm，与臂丛神经干距离缩短（约0.3cm），且分支增多，可见1支异常分支直接走行于臂丛神经干前方；右侧锁骨下动脉直径增粗（约1.2cm，正常参考值0.8-1.0cm），其分支胸廓内动脉起源位置上移，走行于臂丛神经外侧，与神经干毗邻紧密，未见明显异常分支。超声提示：双侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常（左侧锁骨下动脉内侧移位+分支异常，右侧锁骨下动脉增粗+胸廓内动脉起源上移）。② 肱骨X线片：右侧肱骨中段骨折，断端移位明显，需手术复位固定；③ 胸部CT：双肺无明显异常，胸廓结构正常，双侧锁骨下动脉走行与超声检查结果一致，未见血管畸形、动脉瘤等其他异常；④ 心电图：窦性心律，无ST-T段改变，心率78次/min，节律齐。
3. 其他检查：肺功能检查示肺通气、换气功能正常；神经电生理检查：双侧臂丛神经传导速度正常，无神经损伤表现；超声引导下双侧锁骨上区域血管血流动力学检查：双侧锁骨下动脉血流速度正常，无狭窄、反流等异常，异常分支血流信号正常，未发现血栓形成。
（三）术前诊断
1. 右侧肱骨骨折；2. 两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常（左侧锁骨下动脉内侧移位+分支异常，右侧锁骨下动脉增粗+胸廓内动脉起源上移）。
二、麻醉评估与术前准备
（一）麻醉风险评估
患者ASA Ⅰ级，基础情况良好，但存在两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常，麻醉核心风险点包括：① 血管损伤风险：血管与臂丛神经干毗邻过近、走行异常，阻滞操作中易穿刺损伤血管，导致出血、血肿形成，严重时可压迫臂丛神经，引发神经损伤；② 局麻药中毒风险：若穿刺时误入异常血管，或局麻药注射至血管周围间隙被快速吸收，可能导致局麻药中毒，出现头晕、烦躁、心律失常等症状；③ 阻滞效果不佳风险：血管异常可能导致臂丛神经干位置相对偏移，常规阻滞位点穿刺难以精准到达神经周围，影响阻滞效果，可能需追加局麻药或更改麻醉方式；④ 双侧异常的特殊性：两侧血管均存在异常，若术中需双侧阻滞或术后镇痛，风险叠加，需更加谨慎。此外，锁骨上区域常规解剖中，锁骨下动脉和胸膜是阻滞时的危险结构，血管异常进一步增加了损伤风险。
（二）术前准备
1. 患者准备：术前向患者及家属详细讲解血管解剖异常的情况、麻醉方式、操作风险及应对措施，签署手术、麻醉知情同意书；术前8h禁食、4h禁饮，避免术中反流误吸；术前30min肌注咪达唑仑2mg、阿托品0.5mg，镇静、减少气道分泌物，缓解患者紧张情绪；建立外周静脉通路（左前臂，20G静脉留置针），输注平衡盐溶液（醋酸林格液），速率50ml/h，维持血容量稳定；行左侧桡动脉有创穿刺，持续监测ABP，便于术中及时发现血压波动（提示血管损伤出血）。
2. 麻醉物品与药物准备：备好超声仪（高频探头）、臂丛神经阻滞穿刺针、局麻药物（0.375%罗哌卡因20ml+2%利多卡因10ml，混合后稀释至30ml）、急救药物（肾上腺素、阿托品、咪达唑仑、丙泊酚）及止血药物；检查超声仪性能，确保术中可清晰显示神经与血管结构；备好全身麻醉器械，做好应急准备（若阻滞效果不佳或出现并发症，立即转为全身麻醉）。
3. 术前干预：术前对双侧锁骨上区域进行超声定位标记，明确臂丛神经干与异常血管的具体位置关系，标记安全穿刺路径；术前给予维生素B1、维生素B12口服，营养神经，降低神经损伤风险；术前30min给予头孢类抗生素（头孢唑林钠2g）静脉输注，预防术后感染。
（三）麻醉方式决策
结合患者病情（右侧肱骨骨折，需上肢手术麻醉）、血管解剖异常特点及术前评估，考虑到常规锁骨上臂丛神经阻滞风险较高，确定采用“超声引导下右侧锁骨上臂丛神经阻滞（精准避开异常血管）+ 全身麻醉”的联合麻醉方式。超声引导可实时可视化神经与血管结构，精准定位穿刺路径，避开异常血管及胸膜等危险结构，降低血管损伤、局麻药中毒风险；联合全身麻醉可确保术中患者舒适，避免阻滞效果不佳导致的疼痛应激，同时便于术中严密监测，及时处理异常情况。左侧因无需手术，暂不进行阻滞操作，重点监测其血管及神经功能。
三、术中麻醉管理
（一）麻醉诱导：平稳诱导，做好应急准备
采用常规全身麻醉诱导，避免诱导期血压剧烈波动，减少血管异常区域的血流动力学变化，具体操作：① 入室后常规监测ECG、SpO₂、有创血压、心率，面罩吸氧5min，充分去氮；② 静脉推注右美托咪定0.2μg/kg（10min泵注），镇静、抗交感，减少应激反应；③ 缓慢静脉推注丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg，诱导过程中持续监测血压、心率，维持血压在120-130/75-85mmHg，心率70-85次/min；④ 待肌松完全、意识消失后，直视喉镜下行气管插管（7.5号气管导管），插管顺利，气囊充气后确认导管位置正确，连接呼吸机。
呼吸机参数设置：潮气量8mL/kg，呼吸频率12-14次/min，吸呼比1:2，PEEP 5cmH₂O，维持PETCO₂ 35-45mmHg，保障氧供，避免缺氧导致的应激反应。
（二）超声引导下右侧锁骨上臂丛神经阻滞：精准操作，避开异常血管
全身麻醉诱导插管后，行超声引导下右侧锁骨上臂丛神经阻滞，操作过程全程可视化，重点避开异常血管：① 患者取仰卧位，头偏向左侧，暴露右侧锁骨上区域，常规消毒、铺巾；② 将超声高频探头置于右侧锁骨上窝，调整探头角度，清晰显示臂丛神经干（呈低回声束状结构）及异常血管（右侧锁骨下动脉增粗，胸廓内动脉起源上移，走行于神经外侧）；③ 根据超声图像，确定安全穿刺路径：避开血管及胸膜，选择神经干与异常血管之间的间隙作为穿刺靶点，标记穿刺点；④ 采用平面内穿刺技术，将穿刺针沿超声探头长轴方向进针，实时监测穿刺针路径，确保针尖始终位于神经干周围，未触及异常血管；⑤ 当针尖到达靶点后，回抽无血（确认未误入血管），缓慢注射混合局麻药物30ml，注射过程中持续超声监测，观察局麻药扩散情况，确保药物均匀分布于神经干周围，同时避免药物注入血管或胸膜腔；⑥ 阻滞完成后，超声再次扫查，确认无血管损伤、血肿形成，异常血管血流信号正常。
阻滞效果评估：阻滞完成后15min，检查右侧上肢感觉及运动功能，可见右侧上臂、前臂及手部感觉麻木，肌力下降，无法自主活动，阻滞范围符合手术需求，无异常疼痛，提示阻滞效果良好。
（三）麻醉维持：精准调控，严密监测
采用静吸复合麻醉维持，结合患者血管异常特点，避免使用影响血管张力的药物，具体用药：① 吸入麻醉药：七氟烷1.0%-1.2%（中等浓度，对血管张力影响轻微，可快速调节麻醉深度）；② 静脉麻醉药：瑞芬太尼0.15-0.2μg/（kg·min）持续泵注（短效、代谢快，镇痛效果强，减少手术刺激），右美托咪定0.2μg/（kg·h）持续泵注（镇静、抗交感，维持循环稳定）；③ 肌松药物：间断静脉推注罗库溴铵0.1mg/kg，维持TOF 1-2，满足手术操作需求；④ 辅助用药：术中持续监测血气、电解质，维持酸碱平衡及电解质正常；根据血压情况，必要时给予去甲肾上腺素0.01-0.02μg/（kg·min）泵注，维持血压稳定，避免血压过高导致异常血管破裂出血，或血压过低导致组织灌注不足。
（四）术中特殊管理
1. 血管与神经监测：术中持续监测有创血压，每10min记录一次，若出现血压骤降、心率加快，及时排查是否存在血管损伤出血；每30min通过超声扫查右侧锁骨上区域，观察异常血管有无破裂、血肿形成，臂丛神经有无受压；同时监测右侧上肢感觉及运动功能（麻醉状态下通过神经电生理监测评估），避免神经损伤。
2. 手术操作配合：提醒手术医生操作轻柔，避免牵拉、压迫右侧锁骨上区域，防止损伤异常血管及臂丛神经；若手术过程中需调整患者体位，避免头部过度偏向左侧，防止右侧锁骨上区域血管受压，影响血流动力学稳定。
3. 局麻药中毒预防：术中密切观察患者意识状态、心率、血压及心电图变化，若出现头晕、烦躁、心律失常等局麻药中毒迹象，立即停止注射局麻药，给予吸氧、镇静、抗心律失常等对症治疗；同时备好脂肪乳，用于严重局麻药中毒的抢救。
4. 术中补液与用血管理：根据有创血压、尿量（维持尿量＞0.5ml/（kg·h）），精准补充液体，优先输注平衡盐溶液，避免大量胶体液输注导致血管容量过载；术中出血量约250ml，未输注血制品，维持血红蛋白＞100g/L，凝血功能正常。
四、术后麻醉复苏与管理
（一）术后复苏
手术结束前30min，逐步减停七氟烷、瑞芬太尼、右美托咪定；给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉推注，拮抗肌松残留；待患者自主呼吸恢复（VT＞6mL/kg，RR 12-20次/min）、意识清醒、肌力恢复（TOF＞90%）、吞咽反射活跃，充分吸净口咽及气管内分泌物，拔除气管导管；拔管后给予面罩吸氧（5L/min），监测SpO₂、血压、心率，观察30min，无呼吸抑制、循环波动、局麻药中毒等异常后，准备转运。
阻滞效果持续评估：拔管后评估右侧上肢感觉及运动功能，麻木感逐渐减轻，肌力缓慢恢复，无明显疼痛，未出现神经损伤表现（如感觉异常、肌力障碍等）。
（二）术后转运与监护
转运前检查患者意识、生命体征、静脉通路及手术切口，备好急救药物、氧气装置；转运过程中平稳搬动患者，避免右侧锁骨上区域受压，密切监测血压、心率及SpO₂；将患者转运至普通病房，持续监测生命体征，重点观察右侧锁骨上区域有无红肿、压痛、血肿形成，监测右侧上肢感觉及运动功能恢复情况，警惕血管损伤、神经损伤等并发症。
（三）术后镇痛与并发症预防
1. 术后镇痛：采用静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼80μg+托烷司琼10mg+生理盐水至100ml，背景输注速率2ml/h，自控剂量0.5ml/次，锁定时间15min，缓解术后疼痛，避免疼痛诱发的交感兴奋及血压波动，减少异常血管的血流动力学负担；避免使用非甾体抗炎药，防止影响凝血功能，增加出血风险。
2. 并发症预防：① 血管损伤与血肿：术后24h内每4h检查一次右侧锁骨上区域，若出现血肿，及时给予冷敷、加压包扎，必要时超声引导下穿刺引流；② 神经损伤：观察右侧上肢感觉及运动功能恢复情况，继续给予营养神经药物（甲钴胺、维生素B12），促进神经功能恢复；③ 局麻药中毒：术后观察患者意识状态、心率、血压，若出现异常，及时对症处理；④ 感染：继续给予抗生素治疗，观察手术切口有无红肿、渗液，及时更换敷料，保持切口通畅。
五、术后转归
本次手术时长150min，顺利完成右侧肱骨骨折切开复位内固定术，术中出血约250ml，无术中大出血、血管损伤、神经损伤、局麻药中毒等并发症；术中麻醉平稳，循环、呼吸均维持在正常范围，超声引导下臂丛神经阻滞效果良好，术中无明显疼痛应激。
患者术后转入普通病房监护3d，生命体征平稳，右侧锁骨上区域无红肿、血肿形成，右侧上肢感觉及运动功能逐渐恢复，术后48h麻木感完全消失，肌力恢复正常，无神经损伤、感染等并发症；术后7d，手术切口愈合良好，无感染、渗液等情况，复查超声示双侧锁骨上区域异常血管血流正常，无血肿、血栓形成；术后10d，患者生命体征稳定，可自主活动，顺利出院。术后1个月随访，患者右侧上肢功能完全恢复，无感觉异常、肌力障碍等远期并发症，复查超声示两侧锁骨上区域血管解剖结构无明显变化，血流动力学正常。
六、讨论
（一）两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常的临床特点与麻醉难点
锁骨上臂丛神经区域常规解剖中，臂丛神经由C5～C8及T1脊神经前支组成，其神经干位于锁骨下动脉后方，二者毗邻关系固定，锁骨下动脉和胸膜是阻滞时的主要危险结构，而血管解剖结构异常临床少见，多为先天性发育异常，可表现为血管移位、增粗、分支异常等多种形式，本例患者表现为左侧锁骨下动脉内侧移位+分支异常、右侧锁骨下动脉增粗+胸廓内动脉起源上移，属于双侧多类型血管异常，临床更为罕见。其麻醉管理的核心难点在于：① 血管与神经毗邻关系异常，常规穿刺路径易损伤血管，导致出血、血肿，甚至神经压迫损伤；② 血管异常增加局麻药中毒风险，误入血管或药物快速吸收均可引发中毒症状；③ 双侧异常导致风险叠加，若需双侧阻滞，操作难度及风险显著增加；④ 血管异常可能伴随神经位置偏移，影响阻滞效果，需精准定位。此外，先天性血管异常可能与颈肋等其他畸形并存，需术前全面评估排除。
（二）超声引导在血管解剖异常患者臂丛神经阻滞中的应用价值
超声引导技术因其操作简易、即时可视、药物用量少、对患者影响较小等特点，在臂丛神经阻滞中应用广泛，尤其适用于血管解剖异常患者，具有不可替代的价值。其核心作用体现在：① 术前评估：可清晰显示神经与血管的具体位置关系、血管异常类型（移位、增粗、分支异常）及血流动力学情况，为麻醉方案制定、穿刺路径选择提供精准依据，避免盲目操作；② 术中引导：实时可视化穿刺针路径，精准避开异常血管及胸膜等危险结构，确保针尖到达神经周围，提高阻滞成功率，降低血管损伤、局麻药中毒风险；③ 术后监测：可及时发现术后血管损伤、血肿形成等并发症，便于早期干预。本例患者通过术前超声评估明确血管异常类型，术中超声引导下精准穿刺，成功避开异常血管，阻滞效果良好，无相关并发症，充分体现了超声引导在此类患者中的应用价值。
（三）此类患者的麻醉管理关键策略
1. 术前精准评估：术前常规行锁骨上区域超声检查，明确血管解剖异常的类型、位置及与臂丛神经的关系，排除其他血管畸形（如动脉瘤、血栓）；同时评估患者神经功能，做好风险告知，制定个体化麻醉方案，备好应急措施。
2. 麻醉方式选择：优先采用超声引导下臂丛神经阻滞联合全身麻醉，既利用超声引导的精准性降低操作风险，又通过全身麻醉确保患者术中舒适，避免阻滞效果不佳导致的疼痛应激；对于双侧血管异常患者，非手术侧尽量避免阻滞操作，减少风险。
3. 术中精细化操作与监测：术中全程超声引导，选择安全穿刺路径，回抽无血后再注射局麻药，注射过程中监测药物扩散情况；持续监测有创血压、心率，定期超声扫查血管及神经情况，及时发现异常并干预；避免使用影响血管张力的药物，维持循环稳定。
4. 术后严密监护与并发症预防：术后重点观察血管损伤、神经损伤、局麻药中毒等并发症，监测异常血管区域有无血肿、出血，观察神经功能恢复情况；采用安全的镇痛方式，避免疼痛诱发的血流动力学波动；给予营养神经药物，促进神经功能恢复。
（四）总结
两侧锁骨上臂丛神经区域血管解剖结构异常患者的麻醉管理，核心是“精准评估、精准操作、严密监测”。术前通过超声检查明确血管异常特点，制定个体化麻醉方案；术中利用超声引导技术避开异常血管，精准实施阻滞操作，维持循环稳定；术后严密监护，积极预防并发症，才能确保麻醉安全。超声引导技术可显著提高此类患者臂丛神经阻滞的安全性和有效性，减少血管损伤、局麻药中毒等并发症风险。本例患者的麻醉管理方案安全有效，为临床同类血管解剖异常患者的麻醉管理提供了实践参考，同时提示，对于上肢手术患者，术前常规行锁骨上区域超声检查，有助于发现隐匿性血管解剖异常，规避麻醉风险。