急性下肢动脉栓塞并发肌病肾病代谢综合征患者麻醉一例报告
摘要
急性下肢动脉栓塞（Acute Lower Extremity Arterial Embolism，ALAE）是临床急危重症，起病急、进展快，若延误治疗可导致肢体坏死，严重时并发肌病肾病代谢综合征（Myonephropathic Metabolic Syndrome，MNMS），表现为横纹肌溶解、急性肾损伤、电解质紊乱等，增加麻醉管理难度及围术期风险。本文报道1例急性下肢动脉栓塞并发肌病肾病代谢综合征患者行急诊下肢动脉取栓术的临床病例，详细描述患者临床资料、术前评估、麻醉诱导、术中管理、术后复苏及转归，重点分析麻醉管理的关键要点，包括电解质紊乱纠正、肾功能保护、循环稳定维持、横纹肌溶解防控及并发症预防，探讨此类高危患者的个体化麻醉管理策略。患者经术前积极干预、术中精准麻醉管理及术后综合治疗，手术顺利完成，围术期无严重并发症，术后肾功能逐步恢复，肢体功能改善，顺利出院。本文结合病例总结此类患者的麻醉管理经验，为临床同类病例的麻醉管理提供参考。
关键词
急性下肢动脉栓塞；肌病肾病代谢综合征；动脉取栓术；麻醉管理；肾功能保护；电解质紊乱
一、病例资料
（一）一般资料
患者，男性，62岁，身高175cm，体重75kg，BMI 24.5kg/m²，因“突发左侧下肢剧烈疼痛、麻木、发凉6h”急诊入院。患者既往心房颤动病史10年，长期口服华法林抗凝治疗（未规律监测凝血功能）；高血压病史8年，长期口服氨氯地平片5mg qd，血压控制在135-145/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病及药物过敏史。入院查体：左侧下肢皮温明显降低，皮肤苍白，足背动脉、胫后动脉搏动消失，左侧小腿肌肉压痛明显，活动受限，感觉麻木，右侧下肢无异常；生命体征：T 37.8℃，P 98次/min（心房颤动律），R 20次/min，BP 142/90mmHg，SpO₂ 97%（面罩吸氧下）。
术前评估：患者神志清楚，急性病容，痛苦面容；实验室检查提示横纹肌溶解、急性肾损伤及电解质紊乱，ASA Ⅳ级，麻醉风险极高；麻醉评估无困难气道，张口度3.6cm，头颈活动度正常，无气管插管禁忌；术前禁食禁饮4h，存在饱胃风险（急诊手术）。
（二）术前检查
1. 实验室检查：血常规：白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，血红蛋白135g/L；凝血功能：INR 1.8，PT 16.5s，APTT 42s；肾功能：血肌酐185μmol/L（正常参考值44-110μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L）；横纹肌溶解相关指标：肌酸激酶（CK）12500U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L，肌红蛋白＞1000ng/mL（正常参考值＜70ng/mL）；电解质：血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析：pH 7.32，PaO₂ 92mmHg，PaCO₂ 35mmHg，BE -6.5mmol/L，提示代谢性酸中毒。
2. 影像学检查：下肢动脉超声示：左侧股动脉近端栓塞，管腔完全闭塞，远端血流消失，左侧下肢肌肉回声增强，提示横纹肌缺血水肿；心脏超声示：心房颤动，左心房扩大，左心室轻度肥厚，LVEF 58%，无明显心包积液；胸部CT无明显异常，排除肺栓塞。
3. 其他检查：心电图示心房颤动，无ST-T段改变；下肢血管CTA示：左侧股动脉近端栓塞，累及股浅动脉起始段，远端血管未见明显异常，排除血管硬化闭塞基础。
（三）术前诊断
1. 急性左侧下肢动脉栓塞；2. 肌病肾病代谢综合征（横纹肌溶解、急性肾损伤、高钾血症、代谢性酸中毒）；3. 心房颤动；4. 高血压病2级（很高危）；5. 代谢性酸中毒。
二、麻醉评估与术前准备
（一）麻醉风险评估
患者ASA Ⅳ级，合并多种高危因素，麻醉风险极高，核心风险点包括：① 电解质紊乱：高钾血症（血钾5.8mmol/L）可诱发心律失常、心跳骤停，是围术期最紧急的风险；② 急性肾损伤：横纹肌溶解释放的肌红蛋白堵塞肾小管，加之低血压、低灌注，可进一步加重肾功能损伤，甚至导致肾衰竭；③ 循环不稳定：心房颤动伴心率偏快，动脉栓塞后肢体缺血疼痛可诱发交感兴奋，导致血压、心率剧烈波动；④ 反流误吸：急诊手术，术前禁食禁饮时间不足，饱胃风险高；⑤ 术后并发症：肢体缺血再灌注损伤、感染、凝血功能异常等。
（二）术前紧急干预与准备
1. 紧急纠正电解质紊乱与酸中毒：① 高钾血症处理：立即给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注（拮抗钾离子对心肌的毒性），5%碳酸氢钠100ml静脉输注（纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移），胰岛素10U+50%葡萄糖注射液50ml静脉泵注（促进钾离子摄取），同时行床旁血液滤过治疗，逐步将血钾降至正常范围（术前1h血钾降至5.1mmol/L）；② 纠正代谢性酸中毒：持续静脉输注碳酸氢钠，维持pH 7.35-7.45。
2. 肾功能保护：快速静脉输注复方氯化钠溶液，维持血容量稳定，保证肾灌注（尿量＞0.5ml/（kg·h））；给予呋塞米20mg静脉推注，促进肌红蛋白排泄，避免肾小管堵塞；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）。
3. 患者与麻醉准备：① 患者准备：向患者及家属告知病情危重及麻醉风险，签署手术及麻醉知情同意书；因急诊饱胃，术前给予甲氧氯普胺10mg静脉推注（促进胃排空），西咪替丁400mg静脉推注（抑制胃酸分泌），降低反流误吸风险；建立外周静脉通路2条（一条用于补液、纠正电解质，一条用于麻醉用药），行左侧桡动脉有创穿刺，持续监测ABP，留置右颈内静脉导管，监测CVP，指导液体输注。② 麻醉物品与药物准备：备好全身麻醉器械、急救药物（去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品、氯化钙）、血液滤过设备及血制品；选择对肾功能影响小的麻醉药物，避免使用肌松药琥珀胆碱（可加重横纹肌溶解）。
4. 镇痛处理：给予吗啡5mg静脉推注，缓解下肢剧烈疼痛，减少疼痛诱发的交感兴奋及血压、心率波动，避免疼痛加重肌溶解。
（三）麻醉方式决策
结合患者病情（急诊手术、急性肾损伤、电解质紊乱、饱胃），手术为下肢动脉取栓术，需保证术中循环稳定、肾功能保护，同时避免反流误吸，确定行全身麻醉+气管插管，采用静吸复合麻醉维持，术中持续监测电解质、血气、肾功能及尿量，精准调控循环与内环境，保障手术顺利进行。
三、术中麻醉管理
（一）麻醉诱导：快速、平稳，规避反流误吸与循环波动
采用快速顺序诱导策略，兼顾饱胃反流误吸预防与循环稳定，具体操作：① 入室后常规监测ECG、SpO₂、有创血压、CVP，面罩吸氧5min，充分去氮；② 压迫环状软骨（Sellick手法），缓慢静脉推注丙泊酚1.0mg/kg（短效、速效，对肾功能影响小）、舒芬太尼0.2μg/kg（强效镇痛，减少诱导期应激）、罗库溴铵0.9mg/kg（非去极化肌松药，避免琥珀胆碱加重肌溶解）；③ 待肌松完全、意识消失后，快速气管插管（7.5号气管导管），插管时间控制在30s内，气囊充气后确认导管位置正确，连接呼吸机，解除环状软骨压迫。
呼吸机参数设置：潮气量8mL/kg，呼吸频率12-14次/min，吸呼比1:2，PEEP 5cmH₂O，维持PETCO₂ 35-45mmHg，避免过度通气或高碳酸血症，保障氧供，减少酸中毒加重。
（二）术中监测：全面、精准，及时发现异常
1. 常规监测：持续监测ECG、有创血压、CVP、SpO₂、心率、体温；每15min记录一次生命体征，维持血压在130-145/85-95mmHg，CVP 8-12cmH₂O，心率80-100次/min（心房颤动律）。
2. 特殊监测：① 电解质与血气监测：每20min复查一次血钾、血钠、血氯及血气，及时调整纠正方案，维持血钾3.5-5.5mmol/L，pH 7.35-7.45；② 肾功能与尿量监测：持续监测尿量，维持尿量＞0.5ml/（kg·h），每30min记录一次尿量，若尿量减少，及时加大补液量或追加呋塞米；术中复查血肌酐、尿素氮，评估肾功能变化；③ 肌溶解指标监测：术中复查肌酸激酶、肌红蛋白，观察其下降趋势，评估肌溶解改善情况；④ 体温监测：使用加温毯维持体温36.0-37.0℃，避免低体温导致凝血功能异常、循环不稳定及肾功能进一步损伤。
（三）麻醉维持：精准调控，保护肾功能
采用静吸复合麻醉维持，选择对肾功能影响小的药物，具体用药：① 吸入麻醉药：七氟烷0.6%-0.8%（低浓度，代谢快，对肾功能无明显不良影响）；② 静脉麻醉药：瑞芬太尼0.15-0.2μg/（kg·min）持续泵注（短效、代谢不依赖肝肾功能，镇痛效果强，减少手术刺激），右美托咪定0.2μg/（kg·h）持续泵注（镇静、抗交感，维持循环稳定，减少应激反应）；③ 肌松药物：间断静脉推注罗库溴铵0.1mg/kg，维持TOF 1-2，满足手术操作需求，避免使用琥珀胆碱；④ 辅助用药：术中持续静脉输注碳酸氢钠，维持酸碱平衡；根据血钾情况，必要时追加葡萄糖酸钙或胰岛素，防止高钾血症复发；给予头孢类抗生素（头孢唑林钠2g）静脉输注，预防术后感染。
（四）术中特殊管理
1. 循环管理：维持循环稳定，避免血压骤升骤降（血压过高增加心肌耗氧，过低影响肾灌注）；手术牵拉血管、取栓操作时，易出现血压下降，提前备好去甲肾上腺素，若血压降至120/80mmHg以下，泵注去甲肾上腺素0.02-0.05μg/（kg·min），快速纠正低血压；采用限制性液体策略，优先输注胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉），避免大量晶体液输注导致组织水肿，同时保证肾灌注。
2. 肾功能保护：持续输注利尿剂（呋塞米），促进肌红蛋白排泄；避免使用肾毒性药物；维持尿量稳定，若出现少尿（＜0.5ml/（kg·h）），及时排查原因（血容量不足、低血压），并快速纠正；术中持续行血液滤过治疗，清除体内肌红蛋白、钾离子及代谢废物，减轻肾脏负担。
3. 缺血再灌注损伤预防：取栓成功后，肢体血供恢复，易出现缺血再灌注损伤，表现为肢体肿胀、疼痛加重、肌溶解加剧及电解质紊乱；此时需减慢补液速度，避免容量过载，同时给予地塞米松10mg静脉推注，减轻炎症反应，缓解再灌注损伤；密切监测血钾变化，防止再灌注导致的钾离子大量释放（高钾血症复发）。
4. 反流误吸预防：术中持续监测胃内压，避免胃胀气；维持麻醉深度适宜，避免术中躁动导致反流；备好吸引器，若出现反流，立即吸净口咽及气管内分泌物，防止误吸。
5. 术中补液与用血管理：术中根据CVP、尿量、血气结果，精准补充液体，维持血容量稳定；术中出血量约200ml，未输注血制品，维持血红蛋白＞100g/L，凝血功能正常（术中复查INR 1.6，PT 15.8s）。
四、术后麻醉复苏与管理
（一）术后复苏
手术结束前30min，逐步减停七氟烷、瑞芬太尼、右美托咪定；给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉推注，拮抗肌松残留；待患者自主呼吸恢复（VT＞6mL/kg，RR 12-20次/min）、意识清醒、肌力恢复（TOF＞90%）、吞咽反射活跃，充分吸净口咽及气管内分泌物，拔除气管导管；拔管后给予面罩吸氧（5L/min），监测SpO₂、血压、心率，观察30min，无呼吸抑制、循环波动、反流误吸等异常后，准备转运。
（二）术后转运与监护
转运前检查患者意识、生命体征、静脉通路及引流管（下肢切口引流管），备好急救药物、氧气装置及血液滤过设备；转运过程中平稳搬动患者，避免肢体受压，密切监测血压、心率及尿量，防止血压波动及肾功能恶化；将患者转运至ICU，持续行血液滤过治疗，严密监测肾功能、电解质、血气及肌溶解指标，继续保护肾功能、纠正内环境紊乱。
（三）术后镇痛与并发症预防
1. 术后镇痛：采用静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼80μg+托烷司琼10mg+生理盐水至100ml，背景输注速率2ml/h，自控剂量0.5ml/次，锁定时间15min，缓解术后肢体疼痛，避免疼痛诱发的交感兴奋及血压波动，减少肌溶解加重风险；避免使用非甾体抗炎药（肾毒性）。
2. 并发症预防：① 肾功能恶化：继续给予利尿剂、补液治疗，维持肾灌注，持续血液滤过至肌红蛋白、血肌酐降至正常范围；② 电解质紊乱：持续监测血钾、血钠等指标，及时调整纠正方案，防止高钾血症复发；③ 感染：继续给予抗生素治疗，观察下肢切口有无红肿、渗液，及时更换敷料；④ 缺血再灌注损伤：抬高患肢，促进静脉回流，给予消肿、抗炎药物，缓解肢体肿胀；⑤ 心律失常：持续监测心电图，控制心房颤动心率，避免心率过快加重心肌耗氧。
五、术后转归
本次手术时长120min，顺利完成左侧下肢动脉取栓术，取栓彻底，术中出血约200ml，无术中大出血、心律失常、反流误吸等并发症；术中麻醉平稳，循环、电解质、血气均维持在正常范围，尿量稳定（＞0.5ml/（kg·h））。
患者术后转入ICU监护5d，持续行血液滤过治疗，肌红蛋白、肌酸激酶逐步下降，术后3d肌红蛋白降至350ng/mL，肌酸激酶降至2800U/L；血肌酐、尿素氮逐步恢复，术后5d血肌酐降至115μmol/L，尿素氮降至7.0mmol/L；血钾维持在3.8-5.2mmol/L，酸碱平衡恢复正常。术后7d，患者生命体征平稳，左侧下肢皮温恢复正常，足背动脉、胫后动脉搏动可，肢体麻木、疼痛症状明显缓解，转入普通病房；术后10d，患者肢体功能基本恢复，可自主活动，切口愈合良好，无感染、肿胀等情况，复查各项指标均恢复正常，顺利出院。术后1个月随访，患者下肢功能完全恢复，肾功能正常，无血栓复发及其他远期并发症。
六、讨论
（一）此类患者麻醉管理的核心难点
急性下肢动脉栓塞并发肌病肾病代谢综合征患者的麻醉管理核心难点在于“内环境稳定、肾功能保护、循环调控”三者兼顾：① 内环境紊乱：横纹肌溶解导致的高钾血症、代谢性酸中毒，是围术期最紧急的风险，若处理不及时，可诱发心律失常、心跳骤停；② 肾功能保护：肌红蛋白堵塞肾小管、低血压低灌注，易导致急性肾损伤进一步加重，甚至发展为肾衰竭，需全程重点保护；③ 循环不稳定：心房颤动、肢体缺血疼痛诱发的交感兴奋，易导致血压、心率剧烈波动，增加心肌耗氧及血栓复发风险；④ 急诊饱胃：术前禁食禁饮时间不足，反流误吸风险高，需做好预防措施。
（二）麻醉管理的关键策略
1. 术前紧急干预：术前重点纠正高钾血症及代谢性酸中毒，采用葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、胰岛素联合血液滤过的方式，快速将血钾降至安全范围；同时补充血容量，保证肾灌注，促进肌红蛋白排泄，为麻醉及手术创造安全条件。
2. 麻醉药物选择：优先选择对肾功能影响小、代谢快的药物（丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、罗库溴铵），严格禁用琥珀胆碱（可加重横纹肌溶解）及肾毒性药物，减少麻醉药物对肾脏的负担。
3. 术中精细化管理：① 监测要全面：持续监测电解质、血气、肾功能、尿量，及时发现异常并处理；② 循环要稳定：维持血压、CVP在适宜范围，避免血压骤升骤降，保障肾灌注；③ 肾功能保护要持续：术中持续使用利尿剂，必要时行血液滤过治疗，清除肌红蛋白及代谢废物；④ 预防缺血再灌注损伤：取栓成功后，及时给予抗炎、消肿药物，减轻再灌注对肢体及肾脏的损伤。
4. 术后综合治疗：术后转入ICU严密监护，持续行血液滤过治疗，继续纠正内环境紊乱、保护肾功能；采用安全的镇痛方式，避免疼痛诱发的不良事件；加强并发症预防，重点关注肾功能、电解质及肢体恢复情况。
（三）总结
急性下肢动脉栓塞并发肌病肾病代谢综合征患者的麻醉管理，需以“紧急纠正内环境紊乱、全程保护肾功能、维持循环稳定”为核心，术前积极干预高危因素，术中精细化监测与调控，术后严密监护及综合治疗，同时加强多学科协作（麻醉科、血管外科、肾内科、ICU），才能有效降低围术期并发症风险，保障手术顺利完成及患者术后恢复。本例患者的麻醉管理方案安全有效，为临床同类高危病例的麻醉管理提供了实践参考。