1例三高病史患者同种异体肝移植手术配合报道
摘要：同种异体肝移植是终末期肝病的有效根治手段，但合并高血压、高血糖、高血脂（以下简称“三高”）病史的患者，因血管条件差、代谢紊乱、感染风险高，给手术配合带来极大挑战。本文报道1例合并“三高”病史的终末期肝硬化患者行同种异体肝移植手术的全程配合经验，包括术前评估与准备、术中麻醉配合、手术操作配合、术后复苏与转运配合，重点聚焦“三高”相关风险的防控，通过多学科协作、精细化操作、个体化护理，保障手术顺利完成。患者围术期无严重并发症，术后恢复良好，顺利出院。本文结合病例总结“三高”病史患者肝移植手术的配合要点，为临床同类手术配合提供参考。
关键词：三高病史；同种异体肝移植；手术配合；围术期管理；并发症防控
一、病例资料
（一）一般资料
患者，男性，58岁，身高172cm，体重78kg，BMI 26.2kg/m²，因“乙肝后肝硬化失代偿期”入院，确诊终末期肝病，符合同种异体肝移植手术指征。既往“三高”病史18年，具体如下：高血压病史18年，最高血压185/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片联合缬沙坦治疗，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍联合胰岛素皮下注射，空腹血糖控制在7.5-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.9%；高血脂病史10年，总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，长期口服他汀类药物治疗，血脂控制不佳。
患者术前合并腹水、低蛋白血症（白蛋白32g/L），无严重心脑血管并发症、感染及凝血功能障碍，ASA Ⅳ级，代谢当量（MET）3-4，术前多学科会诊（麻醉科、肝病科、心血管科、内分泌科）共同评估手术风险，制定个体化手术及配合方案。
（二）术前检查
1. 实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；肝功能：ALT 128U/L，AST 156U/L，总胆红素89μmol/L，白蛋白32g/L；空腹血糖8.3mmol/L，糖化血红蛋白7.9%；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L；肾功能、电解质大致正常。
2. 影像学检查：肝脏增强CT示肝硬化、脾大、少量腹水，门静脉高压；心脏超声示左心室肥厚，LVEF 60%，轻度主动脉瓣反流；颈部血管超声示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（轻度）；肺部CT无明显异常。
3. 其他检查：心电图示窦性心律，ST-T段轻度改变；麻醉评估无困难气道，凝血功能正常，无手术禁忌证。
（三）术前诊断
1. 乙肝后肝硬化失代偿期；2. 高血压病3级（很高危）；3. 2型糖尿病；4. 高脂血症；5. 低蛋白血症；6. 腹腔积液。
二、术前准备
（一）多学科协作评估与优化
联合内分泌科、心血管科优化基础疾病：术前1周调整降压方案，将血压控制在130-140/80-90mmHg，避免血压波动过大；调整胰岛素用量，改为餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2h血糖控制在10.0mmol/L以内；加大他汀类药物剂量，联合饮食控制，初步降低血脂水平；补充白蛋白（10g/d），纠正低蛋白血症，减少腹水，改善患者一般状态。
（二）患者准备
1. 心理护理：向患者及家属讲解手术流程、“三高”相关风险及防控措施，缓解焦虑情绪，签署手术知情同意书；2. 皮肤准备：术前清洁手术区域（上腹部、会阴部），备皮，避免皮肤损伤，预防术后感染；3. 胃肠道准备：术前12h禁食、4h禁饮，术前晚予灌肠，排空肠道，减少术中肠道胀气，降低手术难度；4. 其他：术前30min肌注阿托品0.5mg、咪达唑仑2mg，预防气道分泌物过多及镇静；建立外周静脉通路，输注平衡盐溶液，维持血容量稳定；备好降压、降糖药物，术中备用。
（三）物品与环境准备
1. 手术物品：备好肝移植专用器械、吻合器、止血材料（止血纱、生物胶）、血管吻合线，检查器械完整性及灭菌效果；备好血液制品（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板），提前预约，确保术中及时输注；2. 仪器准备：调试手术显微镜、超声仪、监护仪、麻醉机、除颤仪，确保仪器正常运行；备好胰岛素泵、降压药物输注泵，精准调控术中血糖、血压；3. 环境准备：手术间严格无菌消毒，调节室温至22-25℃，湿度50%-60%，建立无菌区域，做好空气净化，预防感染。
（四）医护配合培训
组织手术医生、麻醉医生、护士进行术前讨论，明确手术步骤、“三高”相关风险点（如术中血压骤升骤降、血糖波动、血管吻合困难、感染）及应对措施；培训护士熟悉术中器械传递、生命体征监测、应急处理流程，确保配合默契，减少操作失误。
三、术中配合
（一）麻醉配合
1. 麻醉诱导：采用小剂量慢诱导策略，避免血流动力学剧烈波动。吸氧去氮5min后，缓慢静脉推注右美托咪定0.3μg/kg（10min泵注）、依托咪酯0.15mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg，待肌松完全后，可视喉镜下行气管插管，连接呼吸机，设置通气参数：潮气量6-8mL/kg，呼吸频率14-16次/min，PEEP 5cmH₂O，维持PETCO₂ 35-45mmHg。
2. 麻醉维持：采用静吸复合麻醉，低浓度七氟烷（0.8%-1.2%）+丙泊酚4-6mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.15-0.25μg/（kg·min）+右美托咪定0.2-0.3μg/（kg·h）维持麻醉深度，间断追加顺阿曲库铵，维持TOF 1-2，维持BIS 45-55，避免麻醉过深或过浅。
3. 生命体征与指标监测：常规监测心电图、有创动脉血压、中心静脉压（CVP）、SpO₂、心率、体温、BIS；每30min监测血糖、血气、电解质，每1h监测血脂相关指标；密切观察血压波动，维持血压在130-150/80-90mmHg，避免血压骤升（增加血管破裂风险）或骤降（影响肝灌注）；通过胰岛素泵精准调控血糖，维持术中血糖7.0-10.0mmol/L，避免高血糖（影响伤口愈合、增加感染风险）或低血糖（导致脑损伤）；维持CVP 8-12cmH₂O，指导液体输注，避免容量过负荷或不足。
（二）手术操作配合
1. 体位护理：患者取仰卧位，腰部垫枕，抬高腰背部，便于手术视野暴露；约束肢体，避免术中体位变动，同时注意肢体保暖，预防压疮；监测体温，避免低体温（影响凝血功能、加重代谢紊乱），必要时使用加温毯。
2. 消毒与铺巾：协助医生常规消毒上腹部、会阴部及双侧腹股沟区域，消毒范围足够大，严格遵循无菌操作原则；铺无菌巾，建立无菌区域，确保手术区域无污染。
3. 术中操作配合：① 供肝获取与修整配合：传递专用器械，协助医生修剪供肝血管、胆管，确保供肝质量，避免损伤血管；② 病肝切除配合：密切观察手术进展，及时传递止血器械、结扎线，协助医生控制术中出血，避免大出血导致血压骤降；针对患者高血脂、血管硬化特点，传递器械时动作轻柔，避免损伤周围血管；③ 血管吻合配合：协助医生暴露吻合部位，传递吻合线、吻合器，配合医生精准吻合门静脉、肝动脉、下腔静脉，确保吻合口无渗漏；吻合过程中密切监测血压、心率，及时反馈患者生命体征变化，协助麻醉医生调整血管活性药物；④ 胆管吻合配合：传递精细器械，协助医生吻合胆管，避免胆管损伤，减少术后胆漏风险；⑤ 止血与引流配合：手术结束前，协助医生彻底止血，放置引流管，固定牢固，记录引流管数量及位置。
4. 血制品与药物输注配合：根据术中出血量及凝血功能监测结果，及时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，维持凝血功能正常；严格遵医嘱输注降压、降糖、保肝、抗感染药物，精准控制输注速度，观察药物不良反应。
（三）术中风险防控配合
1. 血压波动防控：密切监测有创动脉血压，一旦出现血压骤升（＞160/100mmHg），及时告知麻醉医生，协助输注尼卡地平、乌拉地尔等降压药物；若出现血压骤降（＜120/70mmHg），协助快速补液、输注血管活性药物，维持血压稳定，避免影响肝灌注。
2. 血糖波动防控：每30min监测一次血糖，若血糖＞11.0mmol/L，协助麻醉医生调整胰岛素泵剂量；若血糖＜6.0mmol/L，及时输注葡萄糖溶液，避免低血糖发生。
3. 感染防控：严格执行无菌操作，器械传递过程中避免污染；及时更换手术区域的无菌巾，保持无菌区域干燥；术中使用抗生素，预防感染。
4. 血管损伤防控：配合医生操作，动作轻柔，避免器械损伤血管；密切观察手术区域有无活动性出血，及时协助止血。
四、术后配合
（一）麻醉苏醒与拔管配合
手术结束后，逐步减停麻醉药物，待患者自主呼吸恢复（VT＞6mL/kg，RR 12-20次/min）、意识清醒、肌力恢复（TOF＞90%）、吞咽反射活跃，充分吸净口咽及气管内分泌物，协助麻醉医生拔除气管导管；拔管后给予面罩吸氧（5L/min），监测SpO₂、血压、心率，观察30min，无呼吸抑制、血压波动、躁动等异常后，准备转运。
（二）转运配合
转运前检查引流管、静脉通路、气管插管（若未拔管）固定情况，备好急救药物、监护仪、氧气装置；转运过程中密切监测患者生命体征、引流液颜色及量，避免引流管扭曲、受压，避免体位剧烈变动，防止血压波动及伤口出血；平稳将患者转运至重症医学科（ICU），与ICU医护人员详细交接患者病情、手术情况、“三高”控制情况、引流管情况及后续护理要点。
（三）术后护理配合要点
1. 生命体征监测：协助ICU医护人员持续监测血压、血糖、心率、SpO₂、体温，维持血压在130-140/80-90mmHg，血糖在7.0-10.0mmol/L，及时反馈异常情况。
2. 引流管护理：观察引流管引流液的颜色、量、性状，记录引流情况，若出现引流液增多、颜色鲜红，提示可能有活动性出血，及时告知医生；保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出。
3. 基础疾病护理：协助医护人员按时给予降压、降糖、降脂药物，监测药物疗效；指导患者饮食，低盐、低脂、低糖饮食，控制热量摄入，避免加重“三高”。
4. 感染与压疮预防：协助患者翻身、拍背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；观察伤口有无红肿、渗液，协助做好伤口护理，预防感染。
五、手术及术后转归
本次手术时长280min，供肝修整30min，病肝切除90min，血管吻合120min，胆管吻合20min；术中出血量约600mL，输注红细胞2U、新鲜冰冻血浆400mL，无大出血、血管损伤等并发症；术中血压、血糖控制平稳，未出现严重波动。
患者术后顺利转入ICU，给予抗感染、保肝、降压、降糖、营养支持等治疗，围术期无感染、胆漏、血管吻合口渗漏、心脑血管事件等严重并发症；术后7d，患者意识清醒，生命体征平稳，血压、血糖控制良好，拔除引流管，转入普通病房；术后14d，患者伤口愈合良好，肝功能、血脂逐步恢复正常，顺利出院；术后3个月随访，患者“三高”控制平稳，肝功能正常，无移植肝排斥反应，恢复良好。
六、讨论
（一）“三高”病史患者肝移植手术配合的核心难点
“三高”病史患者长期存在血管粥样硬化、代谢紊乱，肝移植手术创伤大、手术时间长、出血风险高，给手术配合带来多重挑战：① 血压波动风险高：手术创伤、麻醉刺激、血容量变化易导致血压骤升骤降，血压过高可能导致血管破裂、脑出血，血压过低则影响移植肝灌注，导致移植肝缺血坏死；② 血糖波动风险高：麻醉药物、手术应激、术后禁食易导致血糖异常，高血糖会增加感染、伤口愈合不良风险，低血糖可能引发脑损伤；③ 血管吻合难度大：患者血管粥样硬化，血管弹性差、脆性增加，术中易出现血管损伤、吻合口渗漏，影响手术效果；④ 感染风险高：“三高”患者免疫力下降，手术创伤大，易发生切口感染、肺部感染等并发症。
（二）术前准备的关键要点
术前多学科协作优化基础疾病是保障手术顺利的前提。针对“三高”患者，需联合心血管科、内分泌科调整降压、降糖、降脂方案，将血压、血糖、血脂控制在合理范围，减少术中风险；同时纠正低蛋白血症、腹水，改善患者一般状态，提高手术耐受性；术前充分的物品、仪器准备及医护配合培训，可减少术中操作失误，提高配合效率。
（三）术中配合的核心策略
1. 精细化监测：术中需实时监测有创动脉血压、CVP、血糖、血气等指标，及时发现血压、血糖波动，协助麻醉医生精准调控，维持生命体征稳定；2. 精准操作配合：针对患者血管粥样硬化特点，器械传递动作轻柔，配合医生精准完成血管吻合，避免血管损伤；严格执行无菌操作，预防感染；3. 风险提前防控：提前备好急救药物、血制品，针对可能出现的血压骤变、出血、低血糖等情况，制定应急处理流程，确保出现异常时能快速响应、有效处置。
（四）术后配合的重点
术后重点做好生命体征监测，持续管控血压、血糖，避免波动；做好引流管护理，及时发现出血、胆漏等并发症；加强感染与压疮预防，协助患者早期康复；同时做好患者及家属的健康指导，规范术后用药，控制“三高”，预防移植肝排斥反应。
七、结论
合并“三高”病史的同种异体肝移植患者，围术期风险高、手术配合难度大。临床需以“精细化、个体化、多学科协作”为核心，做好术前基础疾病优化、物品与人员准备，术中精准监测、规范操作配合、风险提前防控，术后严密监护、并发症预防及基础疾病管控，才能有效降低围术期并发症发生率，保障手术顺利完成及患者术后恢复。本例患者的手术配合经验，可为临床同类手术配合提供参考。