中心静脉穿刺置管致椎动脉损伤 1 例报告
摘要
中心静脉穿刺是临床常用有创操作，颈内静脉入路应用广泛，但可发生血管、神经、气道等严重并发症。本文报道 1 例右侧颈内静脉穿刺置管术中误伤椎动脉，引发局部血肿、疼痛及血流动力学波动，经及时识别、压迫止血、保守治疗后痊愈。结合本例复盘穿刺失误原因、临床表现、紧急处理流程及预防策略，为临床安全实施中心静脉穿刺、降低椎动脉损伤等严重并发症提供参考。
关键词
中心静脉置管；颈内静脉穿刺；椎动脉损伤；穿刺并发症；误伤防治
一、病例资料
1. 一般资料
患者，男性，65 岁，因 “胃癌根治术后、营养支持治疗” 入院。既往高血压病史 10 年，血压控制尚可，无凝血功能障碍、颈部解剖畸形及颈部手术史。术前凝血功能、血小板、肝肾功能均在正常范围，拟行右侧颈内静脉中心静脉置管，用于术后肠外营养输注及血管活性药物通路备用。
2. 操作过程
患者取仰卧位，头偏向左侧，常规消毒铺巾，采用中路入路定位：以胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨形成三角顶点为穿刺点，局麻浸润后，持穿刺针朝同侧乳头方向缓慢进针。
进针约 2.5cm 未回抽静脉血，调整针尖角度稍偏外侧，继续进针约 0.5cm，突然回抽见鲜红色搏动性血液，患者即刻诉右侧颈部剧烈胀痛、头晕。
3. 损伤即刻表现
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穿刺针回血呈鲜红色、压力高、搏动明显，符合动脉血特点；
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颈部穿刺点迅速肿胀，进行性增大，压痛明显；
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血压一过性升高，心率增快，无呼吸困难、声音嘶哑、肢体无力、意识障碍；
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无胸闷、窒息感，双侧呼吸音对称。
4. 紧急处理
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立即拔针，穿刺点局部徒手持续强力压迫止血，压迫时间不少于 15～20min，严禁反复穿刺、反复试探；
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停止一切颈部有创操作，床旁严密监测生命体征、颈部血肿变化、呼吸及意识；
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予止血药物、镇静镇痛，控制血压，避免血压过高加重出血；
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床旁颈部超声急诊评估：提示右侧椎动脉穿刺损伤、局部假性动脉瘤形成趋势，颈内静脉完整，无大血肿压迫气管；
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完善颈部 CTA，排除颅内逆行出血、夹层及纵隔血肿。
5. 后续治疗与转归
患者转入病房严密监护，持续颈部加压包扎，绝对卧床，避免颈部活动、咳嗽及用力；
动态监测血红蛋白、血压、颈部肿胀情况，每日复查颈部超声；
予以补液、止血、控制血压、预防感染等保守治疗；
3d 后颈部肿痛明显缓解，血肿无扩大，7d 血肿逐步吸收，无迟发性出血、椎动脉夹层、神经损伤、脑缺血等并发症；
住院 10d 痊愈，后续改为外周静脉通路治疗，未再行颈内静脉穿刺。
二、原因分析
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解剖定位偏差
颈内静脉与椎动脉解剖毗邻，椎动脉走行于颈椎横突孔内，若穿刺点偏外、进针角度过度向外，极易避开静脉误入动脉。老年患者颈部组织松弛、体位摆放不当，可加重解剖移位。
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操作手法不规范
操作者进针过深、角度反复盲目调整，未遵循 “浅进针、缓慢试探、边进边回抽” 原则；误入动脉后未立即终止操作，增加血管撕裂风险。
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体位与暴露不足
头部过度偏转、肩部未有效垫枕，导致颈部血管解剖结构牵拉移位，静脉变细、位置偏移，增加穿刺误伤概率。
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辨识意识不足
对鲜红色搏动性回血识别不及时，未第一时间判断动脉损伤，延误早期压迫干预。
三、讨论
1. 椎动脉损伤临床特点
颈内静脉穿刺常见动脉损伤为颈总动脉，椎动脉损伤相对少见但危险性更高：
椎动脉管径细、位置深、周围骨性结构多，压迫止血难度大；
可引发颈部进行性血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘；
严重者出现椎动脉夹层、血栓脱落致后循环脑梗死，或血肿压迫气管、喉头引发窒息；
极端情况下可出现逆行出血、颅内出血，致死致残风险高。
2. 误入动脉应急处置核心要点
①一经抽出鲜红色搏动性血液，立即停止进针、快速拔针，禁止置入导丝及扩张器；
②持续、定点、强力局部压迫，避开气管，压迫范围覆盖穿刺点及血管走行区；
③严密监测呼吸、血氧、意识，警惕血肿压迫气道及后循环缺血；
④完善血管超声 + CTA，明确损伤范围，排除夹层、破裂及远处出血；
⑤轻症以保守压迫、降压、制动为主，严重破裂、进行性血肿需血管介入封堵或外科修补。
3. 预防措施
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精准解剖定位
优选颈内静脉高位前路 / 中路入路，避免低位锁骨上入路；固定头位，避免过度旋转，充分暴露胸锁乳突肌三角。
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规范操作流程
浅角度进针，针尖方向严格控制向胸骨柄 / 乳头内侧，禁止过度向外偏移；全程缓慢进针、持续负压回抽，切忌盲目深刺。
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超声引导常态化
对于解剖不清、肥胖、老年、颈部手术史、困难穿刺患者，首选超声实时引导，直视下分辨颈内静脉、颈动脉、椎动脉走行，从根源降低血管误伤。
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强化辨别能力
熟练动静脉回血鉴别：动脉血色鲜红、压力高、搏动明显；静脉血暗红、低压无搏动，必要时即刻行血气快速判别。
四、结论
中心静脉颈内穿刺致椎动脉损伤为少见但高危并发症，多由解剖移位、定位不准、操作不规范所致。
临床需严格规范穿刺流程，重视体表解剖标志，困难病例常规采用超声引导；
一旦发生动脉误伤，需即刻拔针、持久有效压迫，完善影像学评估，早期干预，警惕气道压迫及脑血管不良事件，以保障患者安全。