经鼻蝶窦垂体瘤切除术老年患者的麻醉管理一例

摘要

关键词

一、病例资料

（一）一般资料

（二）既往病史

• 高血压病史 15 年，最高血压 175/100mmHg，长期口服氨氯地平 5mg qd，血压控制在 145/90mmHg 左右；
• 2 型糖尿病病史 10 年，口服二甲双胍 0.5g tid，空腹血糖 7.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白 7.8%；
• 慢性支气管炎病史 8 年，秋冬季节易咳嗽咳痰，无哮喘发作，活动耐量尚可（平地步行 500m 无气短）；
• 否认冠心病、脑血管疾病、凝血功能障碍及药物过敏史；无激素滥用史。

（三）术前检查

1. 实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能基本正常；空腹血糖 8.2mmol/L，血钠 138mmol/L，血钾 4.1mmol/L；皮质醇（8:00）185nmol/L（偏低），促甲状腺激素（TSH）3.8mIU/L，生长激素（GH）2.1ng/mL；
2. 影像学检查：垂体增强 MRI 示鞍内占位，大小 2.8cm×2.5cm×2.3cm，边界清晰，鞍底骨质变薄，未见明显侵袭海绵窦；头颅 CT 无颅内出血、脑积水；
3. 心肺功能：心电图窦性心律，未见明显 ST-T 改变；心脏超声 LVEF 62%，各房室大小正常；肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC=68%；
4. 麻醉评估：ASA Ⅲ 级，Mallampati Ⅱ 级，张口度 3.5cm，头颈活动度正常，无困难气道风险；代谢当量（MET）4-5，围术期心脏事件中低风险，内分泌功能轻度异常。

（四）术前诊断

1. 垂体腺瘤（鞍内型）；
2. 高血压病 2 级（很高危）；
3. 2 型糖尿病；
4. 慢性支气管炎；
5. 垂体功能减退（皮质醇偏低）。

二、麻醉管理

（一）术前准备

1. 基础疾病优化：术前 3 天调整降压药，血压控制在 135-145/85-90mmHg；内分泌科指导下补充醋酸泼尼松 5mg bid（纠正皮质醇不足）；胰岛素调整血糖，空腹血糖控制在 6.0-8.0mmol/L；雾化吸入布地奈德 + 氨溴索 bid，改善气道分泌物；
2. 麻醉前用药：术前 30min 肌注阿托品 0.3mg（减少气道与鼻腔分泌物）、咪达唑仑 1.5mg（轻度镇静）；静脉输注氢化可的松 50mg（术中应激替代）；
3. 监测准备：入室后常规监测心电图（Ⅱ、V5 导联）、无创血压、SpO₂、HR、RR、体温、BIS；局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压（ABP）、脉压变异度（PPV）；连接脑氧饱和度（rSO₂）监测，维持 rSO₂≥60%。

（二）麻醉诱导

1. 吸氧去氮 5min，SpO₂维持 99%；
2. 静脉推注右美托咪定 0.4μg/kg（10min 泵注，镇静、抗交感、降颅压）；
3. 缓慢静脉推注丙泊酚 1.5mg/kg（短效、降颅压，避免大剂量循环抑制）；
4. 静脉推注舒芬太尼 0.3μg/kg（强效镇痛，抑制插管应激）；
5. 静脉推注顺阿曲库铵 0.2mg/kg（中效肌松，无组胺释放，适合老年患者）；
6. 待肌松完全（TOF=0），可视喉镜下行气管插管（加强型气管导管 ID7.0），插管成功后固定导管（距门齿 21cm），连接呼吸机，设置通气参数：VT 6-8mL/kg，RR 14-16 次 /min，PEEP 5cmH₂O，维持 PETCO₂ 35-40mmHg（避免高碳酸血症升高颅压）。

（三）麻醉维持

1. 静脉输注：丙泊酚 4-6mg/（kg・h）、瑞芬太尼 0.15-0.25μg/（kg・min）、右美托咪定 0.2-0.3μg/（kg・h）；
2. 肌松维持：间断静脉推注顺阿曲库铵 0.05mg/kg，维持 TOF 1-2，满足内镜手术头位稳定要求；
3. 麻醉深度：维持 BIS 45-55，避免过深（循环抑制、苏醒延迟）或过浅（术中知晓、颅压升高）；
4. 颅内压控制：适度头高脚低 15° 体位，避免颈部过度屈曲；维持 ABP 稳定，避免血压剧烈波动导致脑灌注异常。

（四）术中管理

1. 循环管理

• 目标：维持血压波动≤基础值 ±15%，HR 55-85 次 /min，rSO₂≥60%；
• 血压调控：鼻腔操作与磨钻刺激时易血压升高，静脉推注尼卡地平 0.2mg / 次，或泵注硝酸甘油 0.5μg/（kg・min）；血压偏低（＜基础值 85%）时，补液 200ml，必要时泵注去甲肾上腺素 0.02-0.04μg/（kg・min）；
• 血糖管理：每 1h 监测血糖，维持 8-10mmol/L，＞11mmol/L 时予胰岛素 4U 静脉推注。

2. 呼吸与气道管理

• 维持 SpO₂≥98%，PETCO₂ 35-40mmHg；
• 重点预防鼻腔血液 / 分泌物误吸：导管套囊充足充气（压力 25-30cmH₂O），头高脚低体位，及时吸引口咽部分泌物；
• 避免过度通气（PETCO₂＜30mmHg），防止脑缺血。

3. 内分泌与内环境管理

• 激素替代：术中持续输注氢化可的松 100mg（维持应激水平）；
• 电解质监测：每 1.5h 监测血钠、血钾，维持血钠 135-145mmol/L，避免低钠 / 高钠血症诱发意识障碍；
• 液体管理：目标导向补液，晶体液（醋酸林格液）为主，总补液量 800-1000ml，尿量＞0.5mL/（kg・h），避免容量过负荷。

4. 手术过程

（五）麻醉苏醒与拔管

1. 手术结束前 20min：停用丙泊酚、右美托咪定；瑞芬太尼减量至 0.05μg/（kg・min）；静脉推注地塞米松 5mg（减轻脑水肿）、昂丹司琼 4mg（预防恶心呕吐）；
2. 拔管指征：患者自主呼吸恢复（VT＞6mL/kg，RR 12-20 次 /min）、意识清醒、肌力恢复（TOF＞90%）、呛咳反射活跃、循环稳定；
3. 拔管操作：充分吸引口咽部及导管套囊上方分泌物，静脉推注利多卡因 1mg/kg（减轻拔管应激），缓慢放气拔管；
4. 拔管后：面罩吸氧（5L/min），监测 SpO₂、血压、心率，观察 30min，无呼吸抑制、剧烈头痛、躁动，转入神经外科病房监护。

（六）术后管理

1. 体位：床头抬高 30°，避免剧烈咳嗽、用力排便（预防脑脊液漏）；
2. 激素替代：术后继续口服醋酸泼尼松 5mg bid，逐步减量；
3. 并发症监测：每 2h 记录尿量（警惕尿崩症，尿量＞250ml/h 持续 2h 需处理），每日复查血电解质；观察鼻腔渗血、视力变化；
4. 镇痛：静脉泵注舒芬太尼 + 右美托咪定，避免阿片类过量抑制呼吸。

三、术后转归

四、讨论

（一）老年患者麻醉核心挑战

（二）麻醉方案个体化选择

1. 麻醉方式：首选全凭静脉麻醉（TIVA），丙泊酚 + 瑞芬太尼 + 右美托咪定组合，短效可控、苏醒快，避免吸入麻醉药升高颅压，适合神经外科手术；
2. 诱导策略：小剂量慢诱导 + 抗交感预处理，右美托咪定可抑制插管应激、降颅压，丙泊酚降低颅压且循环影响小，避免依托咪酯抑制肾上腺皮质功能；
3. 监测手段：除常规监测外，有创动脉压、BIS、rSO₂监测至关重要，实时精准调控循环、麻醉深度，预防脑缺氧；
4. 肌松药物：选择顺阿曲库铵，代谢不依赖肝肾功能，无组胺释放，适合老年患者，避免蓄积残留。

（三）术中关键管理要点

1. 颅内压与脑保护：维持适度头高脚低位、正常碳酸血症、稳定血压，避免颅压升高或脑灌注不足；rSO₂监测保障脑氧供；
2. 循环稳定：精准调控血压，避免剧烈波动，减少脑出血或缺血风险；老年患者对降压药敏感，需小剂量滴定；
3. 内分泌管理：术前 / 术中激素替代纠正皮质醇不足，预防术中低血压、术后肾上腺危象；术后持续监测激素水平，逐步减量；
4. 气道防误吸：套囊充足充气、头高脚低、及时吸引，严格预防鼻腔血液 / 分泌物误吸，这是经鼻手术麻醉的核心要点；
5. 内环境稳定：严格监测电解质（尤其血钠）、血糖，避免紊乱诱发意识障碍或加重脑损伤。

（四）术后并发症预防

• 尿崩症：术后严密监测尿量，及时补充抗利尿激素，纠正电解质；
• 脑脊液漏：床头抬高 30°，避免剧烈咳嗽，必要时腰大池引流；
• 内分泌紊乱：持续激素替代，逐步减量，定期复查激素水平；
• 认知功能障碍：短效麻醉药、多模式镇痛、早期活动可降低风险。

五、结论