超高龄老人行机器人辅助肾肿瘤挖除的麻醉管理 1 例报告

摘要

关键词

一、病例资料

（一）一般资料

（二）既往病史

• 高血压病史 30 年，最高血压 180/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg bid），血压控制在 145/90mmHg 左右；
• 冠心病病史 25 年，2018 年行冠状动脉支架植入术（1 枚），术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物，偶有活动后胸闷，无胸痛发作；
• COPD 病史 18 年，长期戒烟，日常活动耐量下降，平地步行 50m 即感气短，未规律使用支气管扩张剂；
• 慢性肾功能不全（CKD3 期）病史 5 年，血肌酐 138μmol/L，eGFR 42mL/min/1.73m²，无透析史；
• 否认糖尿病、脑血管疾病、凝血功能障碍及药物过敏史。

（三）术前检查

1. 实验室检查：血红蛋白 112g/L，白蛋白 35g/L，血肌酐 142μmol/L，尿素氮 8.5mmol/L，电解质正常；凝血功能、肝功能、心肌酶谱基本正常；
2. 影像学检查：肾脏增强 CT 示右肾中上极占位，大小 3.2cm×2.8cm，边界清晰，考虑肾透明细胞癌（T1a 期），肾门血管无侵犯；心脏超声示左心室射血分数（LVEF）58%，轻度主动脉瓣反流；肺功能示第一秒用力呼气容积（FEV1）/ 用力肺活量（FVC）=52%，中度阻塞性通气功能障碍；
3. 心电图：窦性心律，陈旧性心肌梗死表现。

（四）麻醉评估

二、麻醉管理

（一）术前准备

1. 基础疾病优化：术前 1 周调整降压药，将血压控制在 130-140/80-90mmHg；心内科指导下继续抗血小板治疗（术前 7 天停用氯吡格雷，保留阿司匹林）；呼吸科指导下雾化吸入布地奈德 + 沙丁胺醇（bid），改善肺功能；纠正低蛋白血症，术前 3 天补充白蛋白（10g/d），维持白蛋白≥38g/L；
2. 麻醉前用药：术前 30min 肌注阿托品 0.25mg（减少气道分泌物）、咪达唑仑 1mg（轻度镇静，避免过度镇静）；
3. 监测准备：入室后常规监测心电图（Ⅱ、V5 导联）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、体温；局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压（ABP）及脉压变异度（PPV）；右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP），用于液体管理及血管活性药物输注。

（二）麻醉诱导

1. 吸氧去氮 5min，SpO₂维持 98% 以上；
2. 静脉推注右美托咪定 0.3μg/kg（10min 泵注，镇静、抗交感，减少诱导期应激）；
3. 缓慢静脉推注依托咪酯 0.15mg/kg（对循环影响小，适合高龄心功能不全患者）；
4. 静脉推注舒芬太尼 0.2μg/kg（强效镇痛，抑制气管插管应激）；
5. 静脉推注顺阿曲库铵 0.15mg/kg（中效肌松药，代谢不依赖肝肾功能，适合肾功能不全患者）；
6. 待肌松完全（TOF=0），可视喉镜下行气管插管（加强型钢丝气管导管，ID7.0），插管成功后听诊双肺呼吸音对称，固定导管（距门齿 22cm），连接呼吸机，设置通气参数：潮气量（VT）6mL/kg（理想体重），呼吸频率 16 次 /min，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸呼比 1:2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）35-45mmHg。

（三）麻醉维持

1. 吸入麻醉：七氟烷 0.8%-1.2%（低浓度，MAC 0.6-0.8，减少心肌抑制及呼吸抑制）；
2. 静脉输注：丙泊酚 2-4mg/（kg・h）、瑞芬太尼 0.1-0.2μg/（kg・min）、右美托咪定 0.2-0.4μg/（kg・h）；
3. 肌松维持：间断静脉推注顺阿曲库铵 0.05mg/kg，维持 TOF 1-2，满足机器人手术肌松要求（避免体动损伤机械臂及血管）；
4. 麻醉深度监测：维持脑电双频指数（BIS）40-60，避免麻醉过深（抑制循环呼吸、增加术后谵妄风险）或过浅（术中知晓、应激反应强烈）。

（四）术中管理

1. 体位与气腹管理

• 体位：右侧抬高 30°，头低脚高 15°（机器人手术标准体位），体位变动时缓慢进行（≥5min），避免快速体位变化导致的低血压、脑灌注不足；
• 气腹：CO₂气腹压力维持 10-12mmHg（低于常规腹腔镜 12-15mmHg，减少气腹对循环呼吸的影响），充气速度缓慢（1L/min），避免腹腔压力骤升导致的血压升高、心率增快、CVP 升高、肺顺应性下降；
• 气道管理：体位变动后重新确认导管位置，监测气道压力（维持 20-25cmH₂O），避免导管扭曲、受压或脱出（机器人机械臂靠近气道，风险较高）。

2. 血流动力学管理

• 目标：维持血压波动≤基础值 ±20%，心率 50-80 次 /min，CVP 8-12cmH₂O，PPV＜13%（提示容量充足）；
• 血压调控：气腹及肿瘤操作时易出现血压升高（应激 + CO₂吸收），必要时静脉推注尼卡地平 0.2mg / 次，或泵注硝酸甘油 0.5-1μg/（kg・min）；出现低血压（血压＜基础值 80%）时，快速补液（晶体液 200-300ml），必要时泵注去甲肾上腺素 0.02-0.05μg/（kg・min），维持重要脏器灌注；
• 心率调控：心率＞90 次 /min 时，静脉推注艾司洛尔 10mg / 次；心率＜50 次 /min 时，静脉推注阿托品 0.25mg / 次，避免心动过缓导致的心肌缺血。

3. 呼吸管理

• 维持 SpO₂≥95%，PETCO₂ 35-45mmHg；
• 气腹后肺顺应性下降、气道压力升高，适当增加呼吸频率（18-20 次 /min），维持分钟通气量；
• 避免高浓度吸氧（FiO₂＜60%），减少氧自由基损伤；
• 监测动脉血气（每 1h 1 次），维持 pH 7.35-7.45，纠正酸碱失衡。

4. 液体管理

• 液体选择：首选平衡盐溶液（醋酸林格液，避免高氯性酸中毒），慎用生理盐水；胶体液仅在严重低血容量时少量使用（白蛋白，避免人工胶体加重肾损伤）；
• 输注速率：维持 CVP 8-12cmH₂O，PPV＜13%，尿量＞0.5mL/（kg・h）；
• 术中出血量约 50ml，尿量维持在 60-80ml/h，总补液量 1200ml（晶体液 1000ml，胶体液 200ml）。

5. 肾功能保护

• 维持肾灌注：避免低血压、低血容量，保证尿量＞0.5mL/（kg・h）；
• 避免肾毒性药物：禁用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药；
• 控制 CO₂气腹压力：减少气腹对肾血管的压迫，维持肾血流量。

6. 手术过程

（五）麻醉苏醒与拔管

1. 手术结束前 30min：停用七氟烷，减少丙泊酚、瑞芬太尼输注速率；静脉推注舒芬太尼 0.1μg/kg（术后镇痛衔接）、昂丹司琼 4mg（预防恶心呕吐）；
2. 手术结束：停用所有麻醉药物，继续机械通气，吸氧（FiO₂ 40%），维持 SpO₂≥95%；
3. 苏醒期管理：待患者自主呼吸恢复（VT＞6mL/kg，RR 12-20 次 /min）、意识清醒、肌力恢复（TOF＞90%）、吞咽反射恢复，逐步降低呼吸机支持参数，拔除气管导管；拔管前静脉推注利多卡因 1mg/kg（减轻拔管应激）；
4. 拔管后：面罩吸氧（5L/min），监测 SpO₂、血压、心率，观察 30min，无呼吸抑制、低血压、躁动等异常，转入 ICU 继续监护治疗。

（六）术后镇痛

• 静脉镇痛泵：舒芬太尼 1μg/kg + 右美托咪定 2μg/kg + 托烷司琼 5mg，生理盐水稀释至 100ml，背景剂量 2ml/h，单次按压剂量 0.5ml，锁定时间 15min；
• 局部浸润：手术切口局部注射罗哌卡因 0.5% 20ml；
• 避免使用硬膜外镇痛（高龄、凝血功能风险、体位限制）。

三、术后管理与转归

1. ICU 监护：术后转入 ICU，持续监测心电图、血压、SpO₂、呼吸、体温、尿量，维持血流动力学稳定，呼吸支持（面罩吸氧），预防感染、心衰、肾损伤、谵妄等并发症；术后 2h 拔除尿管，6h 下床活动，24h 转回普通病房；
2. 术后并发症：术后无麻醉相关并发症（无呼吸抑制、无严重低血压、无心肌梗死、无谵妄）；切口轻微疼痛（NRS 评分 3 分），镇痛效果良好；血肌酐术后轻度升高（156μmol/L），经补液、肾功能保护治疗后，术后 3 天恢复至术前水平；
3. 出院情况：术后 10 天，患者心肺肾功能稳定，切口愈合良好，无感染，康复出院；术后 3 个月随访，患者一般情况良好，无肿瘤复发，心肺肾功能维持稳定。

四、讨论

（一）超高龄患者麻醉核心挑战

（二）麻醉方案个体化选择

1. 麻醉方式：选择静吸复合麻醉，避免单纯吸入麻醉（心肌抑制强）或单纯静脉麻醉（麻醉深度不易控制）；低浓度七氟烷（0.8%-1.2%）+ 小剂量丙泊酚，维持麻醉深度稳定，减少心肌抑制及呼吸抑制；
2. 诱导策略：小剂量慢诱导是超高龄患者麻醉诱导的关键，依托咪酯对循环影响小，适合心功能不全患者；右美托咪定预处理可抑制交感神经兴奋，减少诱导期血流动力学波动；
3. 肌松药物：选择顺阿曲库铵，代谢不依赖肝肾功能，适合肾功能不全患者，避免使用维库溴铵、罗库溴铵（经肝肾代谢，易蓄积）；
4. 监测手段：除常规监测外，有创动脉血压、CVP、PPV、BIS监测必不可少，可实时精准监测血流动力学、麻醉深度，指导液体管理及血管活性药物使用，避免盲目用药。

（三）术中关键管理要点

1. 气腹与体位：低气腹压力（10-12mmHg）、缓慢充气、缓慢体位变动，是减少循环呼吸应激的核心；
2. 血流动力学：维持血压波动≤±20% 基础值，避免低血压（肾灌注不足、心肌缺血）或高血压（心肌耗氧量增加、脑出血风险）；
3. 液体管理：目标导向液体治疗，严格控制补液量，避免容量过负荷（心衰、肺水肿）或不足（肾损伤）；
4. 肾功能保护：维持肾灌注、避免肾毒性药物、控制气腹压力，是预防术后肾功能恶化的关键。

（四）术后镇痛与并发症预防

五、结论