疑似气管异物的甲减患儿术中确诊为气管畸形1例

一、病例资料

（一）一般资料

（二）术前查体

（三）辅助检查

1. 影像学检查：胸部X线片示：气管上段管腔稍狭窄，肺纹理增粗、紊乱，未见明确异物影，双肺无明显实变。胸部CT平扫+气道重建示：气管上段（C6-C7水平）管腔狭窄，狭窄段长度约1.2cm，管腔最窄处直径约3mm，气管壁增厚、形态不规则，未见明确异物梗阻，考虑气管畸形可能；双肺轻度通气不良，无明显炎症浸润。
2. 实验室检查：甲状腺功能：TSH 4.2mIU/L，FT3 3.1pmol/L，FT4 12.5pmol/L（均在正常范围）；血常规：WBC 10.5×10⁹/L，N 62%，L 35%，CRP 8mg/L（轻度升高）；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；痰培养无致病菌生长。
3. 其他检查：纤维支气管镜（术前初步检查）：气管上段管腔狭窄，黏膜充血、水肿，未见明确异物，狭窄段气管壁僵硬，活动度差，无法顺利通过镜体，考虑先天性气管畸形可能，但不排除异物嵌顿后黏膜增生狭窄，建议术中进一步探查。

（四）术前诊断

二、围术期管理

（一）术前准备与评估

1. 甲减管理：术前继续规律口服左甲状腺素钠片，确保甲状腺功能稳定；术前评估甲状腺功能，确认TSH、FT3、FT4在正常范围，避免因甲状腺功能异常导致麻醉苏醒延迟、循环波动。
2. 气道准备：术前予雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵），减轻气道黏膜水肿、缓解支气管痉挛；禁食禁饮6小时，避免术中反流误吸；备好可视喉镜、小儿支气管镜、不同型号气管导管（包括小号导管、加强型导管）、吸引器、支气管扩张剂、急救药物（肾上腺素、阿托品）及体外膜肺氧合（ECMO）备用。
3. 多学科评估：麻醉科、小儿内科、耳鼻喉科联合评估，明确气道狭窄程度、甲减对麻醉的影响，制定个体化麻醉及手术方案，充分告知家属术中可能出现的气道梗阻、麻醉药物反应、气管畸形确诊后需调整手术方案等风险。

（二）麻醉实施与术中管理

1. 麻醉诱导：患儿入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO₂、PetCO₂，建立外周静脉通路，给予面罩吸氧（氧流量3L/min），预充氧5分钟。考虑患儿气道狭窄、甲减代谢减慢，采用慢诱导方式，避免气道刺激诱发痉挛：缓慢静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺阿曲库铵0.1mg/kg，诱导过程中密切监测呼吸、循环，维持SpO₂≥95%，避免血压骤降。诱导满意后，尝试经口气管插管，选用5.0号加强型气管导管，插管过程中发现气管上段管腔狭窄，导管通过困难，调整导管角度后顺利插管，气囊充气后连接麻醉机行机械通气，设置参数：潮气量6~8mL/kg，呼吸频率18~20次/min，吸呼比1:1.5，PetCO₂维持在35~40mmHg，气道压控制在25cmH₂O以下，避免高压通气导致气道损伤。
2. 麻醉维持：采用静吸复合麻醉维持，吸入七氟烷（浓度0.8%~1.2%），持续泵注丙泊酚（3~5mg·kg⁻¹·h⁻¹）、舒芬太尼（0.05~0.1μg·kg⁻¹·h⁻¹），间断静脉注射顺阿曲库铵维持肌松，维持麻醉深度（BIS值50~65），避免麻醉过深导致循环抑制、苏醒延迟，或麻醉过浅引发气道刺激、支气管痉挛。
3. 术中探查与确诊：麻醉平稳后，耳鼻喉科医师行支气管镜探查，全程在麻醉科监护下进行，密切监测气道压、SpO₂及循环变化。支气管镜下可见：气管上段（C6-C7水平）管腔呈先天性狭窄，狭窄段气管壁增厚、僵硬，黏膜充血水肿，无异物残留，狭窄段远端气管管腔正常，支气管分支通畅，结合术前CT气道重建，明确诊断为先天性气管狭窄（膜部发育不良型），排除气管异物诊断。
4. 术中核心管理：① 气道管理：全程维持机械通气稳定，定期吸净气道分泌物，避免气道压过高，若出现气道痉挛、SpO₂下降，立即给予沙丁胺醇雾化吸入、加大吸氧浓度，必要时给予肾上腺素0.01mg/kg静推；② 循环管理：维持血压、心率稳定，避免因甲减导致的循环不稳定，若血压低于80/50mmHg，小剂量泵注多巴胺（2~3μg·kg⁻¹·min⁻¹）维持；③ 甲减相关管理：术中监测体温，维持体温在36.5~37.5℃，避免体温过低加重甲减症状，影响麻醉苏醒；④ 手术方案调整：确诊气管畸形后，与家属沟通，考虑患儿目前气道狭窄程度尚可，无明显呼吸困难加重，暂不进行气管成形术，待后续随访评估，必要时再行手术治疗，术中仅行气道黏膜活检+对症处理后终止手术。

（三）术后管理

1. 苏醒与气道管理：术毕停止麻醉药物输注，待患儿自主呼吸恢复、意识清醒、肌力恢复良好，吸净气道及口咽分泌物，SpO₂维持在95%以上，缓慢拔除气管导管，转入小儿重症监护室（PICU）继续监护。PICU内给予鼻导管吸氧（2L/min），持续监测ECG、BP、HR、SpO₂、体温，定期复查血气分析，给予雾化吸入、止咳平喘治疗，保持气道通畅。
2. 甲减与全身管理：术后6小时恢复口服左甲状腺素钠片，定期复查甲状腺功能，根据结果调整用药剂量；给予补液、营养支持治疗，保证患儿能量摄入，促进机体恢复；监测电解质，及时纠正紊乱，避免因甲减导致的电解质失衡。
3. 并发症防控：① 气道并发症：密切观察患儿呼吸情况，警惕气道水肿、支气管痉挛导致的呼吸困难，必要时再次插管；② 感染防控：给予广谱抗生素预防感染，监测体温、血常规，及时调整抗生素；③ 甲减相关并发症：监测体温，避免体温过低，警惕麻醉苏醒延迟，若出现苏醒延迟，给予保暖、促进麻醉药物代谢等对症处理。

三、术后转归

四、讨论

1. 疾病特点与鉴别诊断：先天性气管狭窄是一种少见的先天性气道畸形，由气管软骨或膜部发育不良所致，临床表现为反复咳嗽、喘息、吸气性喉鸣，易与气管异物、支气管炎等疾病混淆，尤其儿童患者，无明确异物吸入史时，鉴别难度较大[1]。本例患儿因反复喘息、喉鸣就诊，初期高度怀疑气管异物，但结合胸部CT气道重建、术中支气管镜探查，最终确诊为先天性气管狭窄，提示对于儿童反复呼吸道症状、常规治疗无效者，需警惕先天性气道畸形的可能，及时完善影像学及支气管镜检查，避免误诊误治。
2. 甲减患儿的麻醉管理要点：甲减患儿代谢减慢，麻醉药物代谢延迟，易出现麻醉苏醒延迟、循环不稳定、体温过低等并发症，围术期需重点关注：① 术前确保甲状腺功能稳定，规律服用替代药物；② 麻醉诱导采用慢诱导，避免气道刺激，减少麻醉药物用量，密切监测循环、呼吸；③ 术中维持体温稳定，避免体温过低；④ 术后及时恢复替代治疗，加强监测，促进麻醉苏醒。
3. 气道管理的关键：本例患儿合并气管狭窄，气道管理是围术期核心，术前充分雾化减轻黏膜水肿，术中选用合适型号的加强型气管导管，避免插管损伤气道，维持低压机械通气，密切监测气道压及SpO₂，及时处理气道痉挛，可有效降低气道梗阻风险。对于疑似气管异物但术中确诊为气管畸形的患者，需及时调整手术方案，避免不必要的异物取出操作，减少气道损伤。
4. 多学科协作的重要性：儿童气道畸形合并甲减的病例较为少见，围术期需麻醉科、小儿内科、耳鼻喉科多学科协作，术前全面评估气道及甲状腺功能，制定个体化方案；术中密切配合，及时处理突发情况；术后联合监护，防控并发症，才能保障患者安全。

五、总结