顽固性食管 - 气管瘘封堵术麻醉管理一例
一、病例资料
1. 一般资料
患者，男性，59 岁，因 “食管术后反复呛咳、咳痰、发热 6 月，确诊食管 - 气管瘘 4 月” 入院。
既往食管癌根治术病史，术后并发吻合口瘘，经保守治疗、内镜下多次简易封堵均失败，进展为顽固性食管 - 气管瘘。
反复吸入性肺炎，长期咳痰、进食呛咳，消瘦、营养状况差；无高血压、冠心病史，肺功能减退。
2. 术前评估
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气道评估：瘘口位于胸上段食管、气管膜部，瘘口直径约 8 mm，气道高反应，分泌物多；
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呼吸：静息稍气促，双肺可闻散在湿啰音，反复吸入性肺炎；
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全身：低蛋白血症、营养不良，体力差，ASA Ⅲ 级；
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术前诊断：食管癌术后、顽固性食管–气管瘘、慢性吸入性肺炎、营养不良。
拟行内镜下食管覆膜支架置入 + 瘘口封堵术。
二、麻醉难点与术前准备
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核心麻醉风险
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术中胃食管内容物、分泌物经瘘口持续漏入气道，严重误吸、窒息风险极高；
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操作刺激气道，易诱发支气管痉挛、低氧血症；
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长期肺部感染，肺储备差，术后呼吸衰竭风险大；
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手术操作毗邻气道与食管，共用操作空间，气道管理难度大。
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术前准备
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术前禁食禁饮，留置胃管持续负压减压；
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抗感染、雾化排痰、营养支持改善一般状态；
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备好可视喉镜、加长气管导管、支气管镜、吸引器、解痉及急救药物。
三、麻醉实施
入室常规监测 ECG、SpO₂、BP、HR，开放静脉通路。
预充氧充分，给予静脉诱导：丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵，快速顺序诱导，减少反流误吸风险。
于可视喉镜下行气管内插管，选择加长型气管导管，插管成功后气囊充分充气，封闭气管，隔离瘘口与下呼吸道。
机械通气小潮气量、低气道压模式，避免高压气体经瘘口进入食管、胃，加重反流。
术中全程：
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加强气道吸引，及时清除气道分泌物及瘘口漏出物；
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维持浅全麻 + 肌松，减少体动，保证内镜操作平稳；
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严密监测气道压、血氧饱和度，警惕支气管痉挛、缺氧；
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循环平稳，限制补液，避免肺水肿。
内镜操作顺利，精准释放覆膜食管支架，完全覆盖瘘口，反复造影确认无食管气管异常分流，封堵满意。
手术时长约 70 min，术中无明显低氧、痉挛、误吸事件，生命体征平稳。
四、术后管理
术毕逐步减浅麻醉，充分吸净口咽及气道分泌物，清醒后评估咳嗽反射、呼吸肌力良好，平稳拔除气管导管。
转入麻醉恢复室继续监护，给予吸氧、雾化、抗炎、抑酸、营养支持。
术后呛咳、咳痰症状即刻明显缓解，无新发呼吸困难、发热加重。
复查影像学提示支架位置良好，瘘口封堵完全，无再发气道渗漏，术后顺利康复出院。
五、讨论
1. 顽固性食管 - 气管瘘病理特点
多继发于肿瘤、术后吻合口愈合不良、感染腐蚀，瘘口迁延不愈、反复肺部感染。
食管与气道异常交通，胃液、食物、分泌物持续误吸，是致死性主要原因。
内镜下支架封堵为首选微创根治方式，但围术期气道管理极具挑战。
2. 本例麻醉管理关键
（1）严格防误吸
采用快速顺序诱导 + 气管插管气囊封闭，是此类手术气道管理核心，可有效阻断食管内容物经瘘口进入下呼吸道。
（2）保护性通气策略
控制气道压力，避免正压通气气体经瘘口进入消化道，减少胃扩张、反流。
（3）充分气道清理
术中频繁吸引，减少分泌物蓄积，降低肺部感染加重及气道痉挛风险。
（4）合理麻醉深度
适度肌松抑制体动，为内镜精细操作创造条件，同时避免麻醉过深抑制呼吸循环。
3. 临床警示
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食管气道瘘患者均按饱胃、高误吸风险管理，禁用镇静保留自主呼吸的非插管麻醉；
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瘘口较大、感染重者，术后可短期延迟拔管，预防术后反流误吸；
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术后需长期抑酸、饮食管理，减少支架刺激与瘘口复发。
六、总结
顽固性食管–气管瘘患者因气道食管异常交通，围术期误吸、肺部并发症风险显著升高。
本例通过快速顺序诱导气管插管、完全气道隔离、低压保护性通气、术中精细化气道清理的综合麻醉方案，安全完成瘘封堵术。
此类手术麻醉核心在于气道隔离与误吸防控，结合个体化呼吸循环管理，可显著降低围术期严重并发症，保障手术安全与患者预后。