喉罩联合支气管封堵器促进胸科手术加速术后康复舒适化麻醉管理一例报告
加速术后康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念已广泛应用于胸科手术，核心是通过优化围麻醉期管理，减少手术及麻醉对患者生理功能的干扰，减轻疼痛与应激反应，促进患者快速康复。喉罩联合支气管封堵器作为一种微创气道管理方式，相较于传统双腔支气管导管，具有插管刺激小、术后咽喉不适轻、拔管时间短等优势，更契合胸科手术ERAS及舒适化麻醉的需求。本文报道1例喉罩联合支气管封堵器用于胸科手术的舒适化麻醉管理案例，结合ERAS理念探讨其应用价值，现报告如下。
一、一般资料
患者，女性，48岁，身高158cm，体重56kg，ASA Ⅱ级。主诉“体检发现左肺小结节1个月”，胸部CT提示左肺上叶尖段磨玻璃结节，大小约0.8cm×0.7cm，边界欠清，考虑早期肺癌可能，拟行“胸腔镜下左肺上叶尖段楔形切除术”。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无哮喘、慢性支气管炎等气道疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。术前评估：精神状态可，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，呼吸频率18次/分，血氧饱和度（SpO₂）98%（自然空气下）。气道评估：张口度约3.5cm， Mallampati分级Ⅱ级，无甲颏距离异常，无困难气道征象。肺功能检查：用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV₁）、FEV₁/FVC均在正常范围，无通气功能障碍。术前血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查均未见明显异常。
患者术前签署麻醉知情同意书，明确告知喉罩联合支气管封堵器气道管理的优势及相关风险，患者及家属表示理解并同意。
二、麻醉管理方案（基于ERAS及舒适化理念）
（一）术前准备与预康复
1. 术前宣教：向患者及家属讲解手术流程、麻醉方式、术后康复要点（如早期下床、有效咳嗽排痰），缓解患者焦虑情绪，提高依从性；指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，改善肺功能储备。
2. 术前禁食禁饮：采用ERAS推荐方案，术前6小时禁食固体食物，术前2小时口服5%葡萄糖溶液200ml，避免长时间禁食导致的脱水、低血糖及胃肠道不适，减少术后恶心呕吐发生率。
3. 术前用药：术前30分钟肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，镇静抗焦虑、减少气道分泌物，避免术前应激反应。
（二）麻醉诱导（舒适化导向）
采用静脉复合麻醉诱导，追求平稳、无刺激，减少插管应激：依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛、睫毛反射消失后，面罩去氮给氧3分钟（氧流量5L/min），确保氧合充分。
诱导过程中持续监测心电图、血压、SpO₂、呼气末二氧化碳（PETCO₂），维持血压波动不超过基础值的20%，避免血压骤升骤降导致的心血管应激。
（三）气道管理（喉罩联合支气管封堵器植入）
1. 喉罩植入：选择合适型号的Supreme喉罩（ size 4），涂抹无菌润滑剂后，沿患者舌体中线缓慢置入，直至感觉到明显阻力，连接麻醉机，行正压通气，听诊双肺呼吸音清晰，无漏气，气道压力维持在12-15cmH₂O，确认喉罩位置良好并固定。
2. 支气管封堵器置入：经喉罩置入纤维支气管镜（纤支镜），直视下将支气管封堵器（型号7Fr）引导至左主支气管开口处，缓慢推进封堵器气囊至左主支气管内，注入空气3-4ml使气囊充盈，纤支镜再次确认封堵器位置准确，无移位、无漏气。
3. 单肺通气验证：切换至单肺通气模式（右肺通气），听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，气道压力平稳（15-18cmH₂O），PETCO₂维持在35-45mmHg，SpO₂持续≥95%，确认单肺通气效果良好，满足手术需求。
（四）术中麻醉维持与管理
1. 麻醉维持：采用静吸复合麻醉，吸入七氟醚（浓度1.0%-1.5%），持续静脉泵注丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹，间断静脉注射罗库溴铵维持肌松，根据手术刺激强度、患者生命体征调整麻醉深度，维持术中血压、心率稳定，避免麻醉过深或过浅导致的应激反应。
2. 呼吸管理：单肺通气期间，采用小潮气量（6-8ml/kg）、低呼吸频率（12-14次/分）、适度呼气末正压（PEEP 5cmH₂O），避免气道高压导致的肺损伤；持续监测气道压力、SpO₂、PETCO₂，每30分钟通过纤支镜检查一次喉罩及支气管封堵器位置，及时调整，确保气道通畅。
3. 体温管理：术中采用加温毯对患者躯体进行保温，维持核心体温在36.0-37.5℃，避免低体温导致的凝血功能异常、免疫功能下降及术后寒战，减少应激反应。
4. 液体管理：遵循ERAS“限制性液体管理”原则，术中输注复方氯化钠注射液，维持尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹，避免过量输液导致的肺间质水肿，减轻术后肺部并发症风险。
（五）术中应急处理
手术进行至40分钟时，患者气道压力突然升至25cmH₂O，SpO₂降至92%，立即停止手术操作，通过纤支镜检查，发现支气管封堵器轻微移位，气囊部分脱出左主支气管。立即调整封堵器位置，重新充盈气囊，再次确认单肺通气效果，气道压力恢复至16cmH₂O，SpO₂回升至98%，手术继续进行，后续未再出现气道异常。
（六）麻醉苏醒与拔管（加速康复核心环节）
1. 苏醒管理：手术结束前30分钟，停用七氟醚、丙泊酚，减少瑞芬太尼泵注速度，给予氟马西尼0.2mg、纳洛酮0.4mg拮抗麻醉药物残留，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、吞咽反射恢复后，停止机械通气。
2. 拔管操作：先缓慢抽出支气管封堵器气囊内空气，拔除支气管封堵器，再评估患者呼吸功能，确认自主呼吸平稳、SpO₂≥95%（自然空气下）、无呼吸困难后，拔除喉罩，给予面罩吸氧5分钟，观察无异常后，转入恢复室。
3. 恢复室管理：持续监测生命体征，给予雾化吸入（布地奈德混悬液+异丙托溴铵溶液），缓解气道刺激，指导患者进行有效咳嗽排痰；评估患者疼痛程度（数字评分法NRS），若NRS≥4分，给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射镇痛，避免疼痛导致的呼吸抑制及应激反应。
三、术后管理（ERAS延续）
（一）镇痛管理（舒适化核心）
采用多模式镇痛方案，减少阿片类药物用量，降低不良反应：术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（每12小时一次，连用2天），同时口服塞来昔布200mg（每日2次），联合切口局部冷敷，缓解疼痛。术后每日评估疼痛程度，根据NRS评分调整镇痛方案，确保患者NRS≤3分，避免疼痛影响咳嗽、下床活动。
（二）呼吸与肺部管理
指导患者术后2小时内床上翻身、深呼吸，4小时下床活动，进行有效咳嗽排痰，避免肺部感染；持续雾化吸入3天，湿化气道，促进痰液排出；每日监测SpO₂、呼吸频率，复查胸部X线片，观察肺部情况。
（三）饮食与液体管理
术后6小时可少量饮水，逐渐过渡至流质饮食（如米汤、菜汤），术后24小时恢复半流质饮食，遵循“少量多餐”原则，鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，促进切口愈合；继续采用限制性液体管理，避免过量输液，减少胃肠道负担。
（四）并发症预防与监测
术后密切监测患者有无咽喉疼痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，观察切口有无渗血、渗液；监测体温、血常规，预防感染；观察有无恶心、呕吐等胃肠道反应，必要时给予昂丹司琼8mg静脉注射对症处理。
四、治疗转归
患者术后苏醒迅速，拔除喉罩后无明显咽喉疼痛、声音嘶哑，无恶心、呕吐等不良反应；术后24小时NRS评分均≤3分，疼痛控制良好；术后4小时顺利下床活动，有效咳嗽排痰，无肺部感染、肺不张等并发症；术后3天复查胸部X线片，提示肺部复张良好，切口愈合可；术后5天患者病情平稳，无不适症状，顺利出院。
出院后1周随访，患者无咳嗽、胸闷、气短，无咽喉不适，切口愈合良好，已恢复正常饮食及日常活动，康复效果满意。
五、讨论
胸科手术中，单肺通气是保证手术视野清晰、顺利完成手术的关键，传统气道管理多采用双腔支气管导管，但双腔导管插管难度大、刺激强，术后易出现咽喉疼痛、声音嘶哑等并发症，且拔管时间较长，不利于患者术后快速康复，与ERAS及舒适化麻醉理念不符。
喉罩联合支气管封堵器作为一种微创气道管理方式，具有显著优势：① 插管刺激小，无需喉镜暴露声门，可减少对咽喉部、声带的损伤，降低术后咽喉疼痛、声音嘶哑的发生率，提升患者舒适度；② 置入操作简便，对气道条件要求较低，尤其适用于Mallampati分级Ⅱ-Ⅲ级、无困难气道的患者，可缩短插管时间；③ 拔管时机早，麻醉苏醒后即可拔除，避免了双腔导管长时间留置对气道的刺激，减少术后呼吸抑制风险，促进患者早期下床活动，契合ERAS理念；④ 单肺通气效果可靠，通过纤支镜引导定位，可精准封堵患侧支气管，保证手术视野清晰，同时避免了双腔导管移位导致的通气异常，提高了麻醉安全性。
结合本例患者的麻醉管理，我们总结以下要点：① 术前预康复与宣教是ERAS的基础，可改善患者肺功能储备，缓解焦虑，提高术后康复依从性；② 麻醉诱导需追求平稳，减少应激反应，避免血压、心率剧烈波动；③ 喉罩与支气管封堵器的精准定位是单肺通气成功的关键，术中需持续监测气道压力、SpO₂等指标，及时调整位置，避免封堵器移位导致的通气异常；④ 术中体温、液体管理及术后多模式镇痛，可减少并发症发生，减轻患者痛苦，促进快速康复；⑤ 术后早期下床、有效咳嗽排痰，是预防肺部感染、促进肺复张的核心措施，需强化指导与监测。
需注意，喉罩联合支气管封堵器也存在一定局限性，如不适用于困难气道、严重气道狭窄、肺大疱等患者，术中可能出现封堵器移位、漏气等情况，需麻醉医生具备熟练的纤支镜操作技能，及时处理应急情况。此外，对于手术时间过长、出血量较大的复杂胸科手术，需谨慎选择该气道管理方式，必要时备用双腔支气管导管。
六、小结
本例胸科手术采用喉罩联合支气管封堵器进行气道管理，结合ERAS及舒适化麻醉理念，优化围麻醉期各项管理措施，实现了插管刺激小、术后疼痛轻、苏醒快、并发症少的目标，促进患者快速康复，取得了良好的临床效果。
喉罩联合支气管封堵器可有效替代传统双腔支气管导管，应用于合适的胸科手术患者，契合ERAS及舒适化麻醉的发展趋势，值得临床推广应用。但在临床实践中，需严格掌握适应症与禁忌症，加强术中监测与应急处理，确保麻醉安全与康复效果