心尖球囊综合征患者巨大甲状腺肿物切除术麻醉处理一例
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，68岁，因“发现颈部肿物5年，进行性增大伴吞咽不畅、呼吸困难2个月”入院。既往1年前因情绪剧烈波动后出现胸闷、胸痛、呼吸困难，就诊于心内科，经心电图、心脏超声、冠状动脉造影等检查，确诊为心尖球囊综合征（Takotsubo综合征），经对症治疗后症状缓解，出院后规律口服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，心功能恢复可，日常活动无明显不适。
既往无高血压、糖尿病、哮喘病史，无甲状腺疾病家族史，无手术、麻醉过敏史。入院查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 125/80mmHg，神志清，精神可，颈部对称，颈前可触及一巨大肿物，大小约8cm×6cm×5cm，质地中等，活动度尚可，无压痛，压迫气管向右侧移位，无明显呼吸困难，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
1.2 辅助检查
影像学检查：颈部CT示甲状腺双侧叶巨大占位，以左侧为主，边界尚清，压迫气管及食管，气管管腔狭窄（最窄处内径约6mm），未见明显侵犯周围血管神经；甲状腺功能检查示FT3、FT4、TSH均在正常范围，排除甲状腺功能亢进或减退。
心脏相关检查：心电图示窦性心律，ST-T段无异常；心脏超声示左心室心尖部运动幅度较前改善，左心室射血分数（LVEF）60%，无明显心室壁运动异常，心功能Ⅰ级，符合心尖球囊综合征恢复期改变；心肌酶谱、BNP均在正常范围。
其他检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均大致正常，无手术及麻醉禁忌证。
1.3 诊断与麻醉难点
诊断：①巨大甲状腺肿物（双侧叶）；②心尖球囊综合征（恢复期）；③气管压迫。
麻醉难点：①患者合并心尖球囊综合征，心肌应激性高，围术期情绪激动、疼痛、血压剧烈波动、缺氧等因素，均可能诱发疾病复发，导致急性心功能不全；②巨大甲状腺肿物压迫气管，全麻诱导后插管难度大，且易出现气道梗阻，诱发缺氧、心肌缺血；③手术操作涉及颈部，牵拉甲状腺及周围组织时，可能刺激迷走神经，导致心率、血压骤降，加重心脏负担；④术后需避免颈部水肿、出血压迫气道，同时需控制疼痛，避免疼痛应激诱发心脏不良事件。
2 麻醉实施与术中管理
2.1 术前预处理
术前充分评估心功能，联合心内科会诊，调整抗心衰药物剂量，确保心功能稳定；术前1天给予雾化吸入，减轻气道水肿；术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌内注射，镇静、抑制腺体分泌；持续鼻导管吸氧（2L/min），常规监测ECG、有创动脉压、心率、SpO₂、PETCO₂、尿量，备好血管活性药物（去氧肾上腺素、多巴胺、肾上腺素）、抗心律失常药物及抢救设备；做好困难气道准备，备好可视喉镜、超细气管导管、喉罩、紧急气管切开包。
2.2 麻醉方式选择与实施
结合患者病情，选择“全身麻醉+气管插管”，确保气道通畅，同时便于术中控制呼吸、调控麻醉深度，减少应激反应。采用慢诱导方式，避免快速诱导导致的心血管波动：依次给予右美托咪定0.5μg/kg（10分钟泵注完毕）、舒芬太尼5μg、依托咪酯15mg、顺式阿曲库铵12mg，全程面罩吸氧，维持自主呼吸，待患者意识消失、肌松达标后，采用可视喉镜辅助插管，插入7.0#加强型气管导管，插管深度距门齿21cm，确认导管位置正确后，连接麻醉机行容量控制通气（VT 450ml，RR 12次/分，FiO₂ 50%，PEEP 5cmH₂O），插管后PETCO₂ 35mmHg，气道峰压15cmH₂O，生命体征平稳。
2.3 术中核心管理
2.3.1 麻醉深度与应激管理 采用丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1-0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹持续泵注，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松，BIS监测麻醉深度，维持BIS值在40-60之间，避免浅麻醉导致的应激反应；术中持续给予右美托咪定0.2-0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹，抑制交感神经兴奋，稳定心率、血压。
2.3.2 循环管理 持续监测有创动脉压、心率，维持血压在基础血压±10%范围内，心率维持在60-80次/分；避免血压骤升骤降，若出现血压升高（BP＞140/90mmHg），给予尼卡地平0.5-1mg静脉注射，缓慢降压；若出现血压偏低（BP＜110/70mmHg），小剂量去氧肾上腺素50μg静脉注射，快速纠正，避免心肌灌注不足；术中严格控制液体入量，以胶体液为主，少量补充晶体液，避免容量过负荷加重心脏负担。
2.3.3 呼吸与氧合管理 维持机械通气参数稳定，监测PETCO₂（维持在35-45mmHg）、SpO₂（维持≥98%），定期复查动脉血气，避免缺氧、高碳酸血症或低碳酸血症；手术操作靠近气管时，密切观察气道压变化，避免气管损伤、喉头水肿导致气道梗阻。
2.3.4 手术配合与并发症防控 与术者密切配合，牵拉甲状腺时提前告知，缓慢操作，避免剧烈牵拉刺激迷走神经；若出现心率骤降（HR＜55次/分），给予阿托品0.25-0.5mg静脉注射；术中严格止血，避免大出血导致循环波动；监测体温，给予保温措施，避免低温诱发心律失常。
2.4 手术过程与转归
手术顺利完成双侧甲状腺巨大肿物切除术，手术时长120min，术中出血约200ml，未输血，生命体征全程平稳，无血压剧烈波动、心律失常、心肌缺血等并发症，无气道梗阻、喉头水肿等情况。术毕停止麻醉药物输注，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、肌松完全恢复后，顺利拔除气管导管，转入恢复室观察1小时，无不适后转运至普通病房。
3 术后管理与转归
术后给予吸氧、镇静、镇痛、预防感染、补液等治疗，采用PCA镇痛（舒芬太尼+托烷司琼），疼痛评分控制在2分以下，避免疼痛应激；持续监测心率、血压、SpO₂，密切观察颈部有无水肿、出血，防止气道压迫；继续口服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，维护心功能稳定；术后6小时可少量饮水，逐步恢复饮食，术后第1天可下床活动。
术后无呼吸困难、喉头水肿、出血等并发症，无胸闷、胸痛、心功能不全等表现，甲状腺功能复查正常，心脏超声示心功能稳定。术后7天伤口愈合良好，顺利拆线出院，随访3个月，患者无不适，心尖球囊综合征未复发，甲状腺肿物无残留、复发。
4 讨论
4.1 麻醉方式选择要点 心尖球囊综合征患者心肌应激性高，麻醉管理的核心是“避免应激、稳定循环、保障氧合”。本例患者合并巨大甲状腺肿物压迫气管，需确保气道通畅，因此选择全身麻醉+气管插管，可有效控制呼吸，避免缺氧诱发心脏不良事件；慢诱导方式可减少麻醉药物对心血管系统的刺激，降低应激反应，相较于快速诱导更适合此类患者；同时备好困难气道设备，应对插管过程中可能出现的气道梗阻风险。
4.2 术中管理核心 ①应激控制：采用右美托咪定联合丙泊酚、瑞芬太尼，抑制交感神经兴奋，稳定心率、血压，避免疼痛、操作刺激诱发心尖球囊综合征复发；BIS监测可精准调控麻醉深度，避免浅麻醉导致的应激反应和深麻醉对心脏的抑制。②循环调控：维持血压、心率在稳定范围，避免血压骤升骤降，减少心肌耗氧量，保障心肌灌注；限制性液体管理可避免容量过负荷，减轻心脏负担。③气道管理：密切监测气道压、PETCO₂，避免气管损伤、喉头水肿，确保气道通畅，预防缺氧、高碳酸血症对心脏的影响。
4.3 术后管理重点 术后有效镇痛是避免应激反应的关键，PCA镇痛可精准控制疼痛，减少疼痛诱发的心脏不良事件；密切监测颈部情况，防止伤口出血、水肿压迫气道，避免缺氧；继续维持心功能药物治疗，定期评估心功能，确保患者顺利恢复。
4.4 结论 心尖球囊综合征患者行巨大甲状腺肿物切除术，麻醉管理的核心是“预防应激、稳定循环、保障气道通畅”。采用慢诱导全身麻醉、精细化循环调控、全程应激抑制及术后规范镇痛，可有效降低围术期心脏不良事件及气道相关并发症风险，保障手术安全，为此类合并心尖球囊综合征的颈部手术患者提供麻醉管理参考。