体外受精-胚胎移植术后双胎妊娠合并妊娠期糖尿病早期心衰一例报告
摘要：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后双胎妊娠属于高危妊娠，叠加妊娠期糖尿病（GDM）时，会显著增加心血管系统负担，易诱发心力衰竭，早期临床表现隐匿，易漏诊。本文报告1例IVF-ET术后双胎妊娠合并GDM早期心衰患者的诊疗过程，结合临床资料、诊疗措施及相关文献，探讨此类高危妊娠的早期识别、综合管理策略，为临床诊疗提供参考。患者经积极控制血糖、改善心功能、保胎等综合治疗后，心衰症状缓解，顺利完成妊娠，母婴结局良好。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，32岁，因“体外受精-胚胎移植术后16⁺²周，双胎妊娠，发现血糖升高1周，胸闷、活动后气短3天”入院。患者既往因输卵管梗阻行IVF-ET助孕，移植2枚胚胎均着床，确诊双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊），孕期定期产检，无明显不适。
既往无高血压、冠心病、心脏病病史，无糖尿病家族史，孕前体重58kg，身高165cm，体质指数（BMI）21.3kg/m²。入院查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 130/85mmHg，神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，符合16周双胎妊娠大小，无压痛，双下肢无水肿。
1.2 辅助检查
血糖检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.7%，结合孕期OGTT试验，确诊妊娠期糖尿病（GDM）。
心脏相关检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常；心脏超声示左心室舒张末期内径52mm（正常参考值40-50mm），左心室射血分数（LVEF）58%（正常≥50%），左心室舒张功能减退（E/A=0.8），右心结构正常，无明显心包积液，提示早期心功能不全。
其他检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱大致正常；胎儿超声示双胎发育基本同步，符合孕周，胎心搏动规律，无明显异常。
1.3 诊断
结合病史、查体及辅助检查，明确诊断：①体外受精-胚胎移植术后双胎妊娠（16⁺²周，双绒毛膜双羊膜囊）；②妊娠期糖尿病；③早期心力衰竭（心功能Ⅱ级，左心室舒张功能减退）。
2 诊疗经过
2.1 治疗原则
以“控制血糖、改善心功能、保胎、监测母婴情况”为核心，避免心衰加重，保障母婴安全，尽可能延长孕周，为胎儿发育争取时间。
2.2 具体治疗措施
2.2.1 血糖管理 采用饮食控制+胰岛素皮下注射联合方案：严格控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，少食多餐；根据血糖监测结果，调整胰岛素剂量（短效胰岛素餐前30分钟注射，长效胰岛素睡前注射），目标控制：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤7.8mmol/L，HbA1c控制在6.5%以内。每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，动态调整胰岛素用量，避免低血糖发生。
2.2.2 心功能改善 给予卧床休息，减少活动量，避免劳累及情绪激动，采取左侧卧位，减轻子宫对心脏及下腔静脉的压迫，改善心输出量；给予利尿剂（螺内酯+呋塞米）口服，减轻心脏负荷，避免容量过负荷；给予心肌营养药物（辅酶Q10），改善心肌代谢；密切监测心率、血压、呼吸及尿量，动态复查心脏超声，评估心功能变化。
2.2.3 保胎及母婴监测 给予黄体酮保胎治疗，预防流产；定期行胎儿超声检查，监测双胎生长发育、胎心搏动及羊水情况；定期复查胎心监护，评估胎儿宫内安危；监测患者体重变化，警惕双胎妊娠所致子宫过度膨胀，进一步加重心脏负担。
2.2.4 并发症预防 预防感染（尤其是肺部感染），避免感染诱发心衰加重；监测电解质，及时纠正低钾、低钠等紊乱，避免影响心脏功能；避免使用对胎儿及心脏有损害的药物。
2.3 病情转归
经上述综合治疗1周后，患者胸闷、活动后气短症状明显缓解，心率降至82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，双肺呼吸音清，无异常体征。血糖控制达标：空腹血糖5.1mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L。复查心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，LVEF 62%，E/A=1.0，左心室舒张功能较前改善，无心力衰竭加重表现。
后续继续维持血糖控制、心功能保护及保胎治疗，定期产检，动态监测心功能、血糖及胎儿情况。患者孕期未再出现心衰症状，血糖控制平稳，双胎发育良好。于妊娠36⁺⁴周，因双胎妊娠、胎儿足月，结合患者心功能情况，行剖宫产术，娩出双活婴（男婴2500g，女婴2400g），Apgar评分均为10分。
术后继续给予胰岛素控制血糖、利尿剂减轻心脏负荷、预防感染等治疗，患者恢复良好，术后7天顺利出院。新生儿无低血糖、呼吸窘迫等并发症，随访1个月，母婴均健康。
3 讨论
3.1 发病机制分析
本例患者为IVF-ET术后双胎妊娠，叠加妊娠期糖尿病，诱发早期心衰，其核心发病机制与多重高危因素叠加相关：①IVF-ET术后双胎妊娠，子宫体积增大迅速，血容量较单胎妊娠显著增加（孕期血容量可增加50%-60%），导致心脏前负荷加重，心肌耗氧量增加，长期负荷过重可导致心功能减退；②双胎妊娠易出现妊娠期高血压、贫血等并发症，进一步加重心血管负担，诱发心衰；③妊娠期糖尿病时，高血糖可损伤心肌细胞，导致心肌代谢异常，同时胰岛素抵抗可引起血管内皮功能紊乱，增加血管阻力，加重心脏后负荷，两者协同作用，易诱发早期心力衰竭。
此外，IVF-ET助孕患者多存在不孕相关基础疾病，部分患者可能存在潜在的心血管功能异常，孕期叠加双胎、GDM等高危因素，进一步降低了心脏储备能力，增加了心衰的发生风险。早期心衰临床表现隐匿，多以胸闷、活动后气短为主要症状，易与孕期正常生理反应混淆，需提高警惕。
3.2 早期识别要点
对于IVF-ET术后双胎妊娠、妊娠期糖尿病等高危人群，需加强孕期监测，重点关注以下几点，实现早期识别：①症状识别：孕期出现不明原因的胸闷、活动后气短、乏力、夜间憋醒等症状，即使无明显发绀、水肿，也需警惕早期心衰；②体征监测：定期监测心率、血压，若出现持续性窦性心动过速（心率>90次/分）、血压升高，需进一步评估心功能；③辅助检查：孕期常规行心电图检查，孕中晚期可常规行心脏超声检查，监测左心室射血分数、舒张功能，及时发现心功能异常；④血糖监测：严格控制GDM患者血糖，避免高血糖对心肌的损伤，同时警惕低血糖诱发的心脏不适。
3.3 综合管理策略
3.3.1 血糖管理 是此类患者管理的关键之一，需早期干预，首选饮食控制，必要时联合胰岛素治疗，避免使用口服降糖药（可能对胎儿造成不良影响）。严格控制血糖目标，避免高血糖、低血糖交替发生，减少对心脏及胎儿的损害。
3.3.2 心功能保护 以休息、减轻心脏负荷为基础，避免劳累、情绪激动，合理体位（左侧卧位），必要时给予利尿剂、心肌营养药物，动态监测心功能，根据心功能变化调整治疗方案。避免使用对心脏有损害的药物，预防感染、电解质紊乱等诱发心衰的因素。
3.3.3 孕期监护 加强母婴监测，定期行胎儿超声、胎心监护，评估胎儿宫内发育及安危；定期复查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱，及时发现并发症；密切监测患者体重、血压、心率等指标，警惕心衰加重。
3.3.4 分娩时机与方式选择 需结合孕周、胎儿发育情况、患者心功能状态综合判断，一般建议在36-37周左右终止妊娠，避免孕周过长增加心脏负担。分娩方式首选剖宫产，可快速结束分娩，减少分娩过程中子宫收缩对心脏的刺激，降低心衰加重的风险。
3.4 临床警示
IVF-ET术后双胎妊娠属于高危妊娠，叠加妊娠期糖尿病后，心衰发生风险显著升高，且早期症状隐匿，易漏诊。临床医师需提高对此类高危人群的警惕性，加强孕前评估、孕期监测，早期识别心功能异常，采取个体化的综合管理措施，控制血糖、保护心功能、保障母婴安全。同时，需加强对患者的健康宣教，指导患者识别心衰早期症状，及时就医，避免延误治疗。
4 结论
体外受精-胚胎移植术后双胎妊娠合并妊娠期糖尿病，属于多重高危因素叠加的特殊妊娠类型，易诱发早期心力衰竭，早期识别、及时干预是改善母婴结局的关键。采用“血糖控制+心功能保护+保胎+母婴监测”的综合管理方案，可有效缓解心衰症状，延长孕周，保障母婴安全。临床需重视此类高危妊娠的孕前评估与孕期精细化管理，多学科协作（产科、内分泌科、心血管内科），制定个体化诊疗方案，降低不良妊娠结局的发生风险。