高龄多处骨折合并重度肺动脉高压患者麻醉处理 1 例
摘要
高龄患者多发外伤、多处骨折，合并重度肺动脉高压、右心功能不全，围术期极易发生急性右心衰竭、严重低氧、循环崩溃及心搏骤停。本例采用椎管内麻醉复合镇静，全程优化容量、镇痛、氧合及肺循环保护策略，精细调控应激与血流动力学，手术顺利完成，围术期无严重心肺不良事件，为此类高危重症患者麻醉管理提供临床借鉴。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，84 岁，因 “高处坠落致全身多处疼痛 4h” 急诊入院。
查体：神志清，呼吸浅促，口唇无发绀；左侧股骨粗隆间骨折、双侧肋骨多发骨折、骨盆稳定性骨折；
既往慢性心衰病史 5 年，长期活动耐量极差；
心脏超声：重度肺动脉高压，肺动脉收缩压 76mmHg，右心室扩大、右室射血分数降低，三尖瓣重度反流；左心收缩功能尚可。
术前动脉血气：低氧血症、轻度呼吸性碱中毒；
实验室：肝肾功能大致正常，心肌酶轻度升高，凝血功能正常。
诊断：①多发伤：多处肋骨骨折、股骨粗隆间骨折、骨盆骨折；②重度肺动脉高压；③慢性右心功能不全。
1.2 术前评估与麻醉难点
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高龄 + 重度肺高压，右心储备极度低下，疼痛、应激、容量波动、缺氧、高碳酸均可诱发急性右心衰；
2. 多发肋骨骨折，胸廓活动受限，通气储备差，易低氧、CO₂潴留；
3. 全身多处创伤，疼痛剧烈，应激反应可急剧升高肺血管阻力；
4. 全身麻醉气管插管、正压通气、肌松及容量负荷，风险显著高于椎管内麻醉。
经麻醉、骨科、心内科多学科会诊，拟定：腰硬联合麻醉 + 适度镇静方案，规避全麻正压通气对肺循环与右心的打击。
2 麻醉实施与术中管理
2.1 术前预处理
持续鼻导管吸氧，维持 SpO₂≥94%；
镇痛预处理：小剂量非甾体药物 + 短效阿片类滴定镇痛，降低创伤应激；
限制晶体入量，避免容量过负荷加重右心淤积；
常规监测：ECG、有创动脉压、心率、SpO₂、PETCO₂、尿量，术中动态血气监测。
2.2 麻醉操作
患者左侧卧位，谨慎操作，避免体位剧烈变动诱发循环波动；
L3～4 间隙行腰硬联合麻醉，腰麻小剂量低浓度布比卡因缓慢推注，控制麻醉平面于 T10 以下；
硬膜外留置导管，按需小剂量分次给药，严格控制阻滞范围，防止交感广泛抑制、回心血量骤变。
2.3 术中核心管理
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肺循环保护
全程避免缺氧、高碳酸、酸中毒、低温，以上因素均可显著升高肺血管阻力；
维持浅自主呼吸，减少胸内压增高，降低右心后负荷。
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容量管理
严格限制性补液，以胶体少量补充为主，严控晶体输入；
维持适当前负荷，既防低血容量低血压，又避免容量过负荷致右心衰竭。
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循环调控
持续维持适度镇痛、镇静，抑制创伤及操作应激；
出现心率增快、血压波动时，小剂量短效血管活性药物精准调控；
禁用明显增加肺血管阻力的药物。
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** 氧合与通气管理
持续吸氧，鼓励微弱自主呼吸；
严防麻醉平面过高导致呼吸抑制、通气不足。
2.4 手术过程
顺利完成股骨骨折切开复位内固定，骨盆、肋骨骨折保守处理，手术时长 95min。
术中生命体征整体平稳，一过性血压偏低经小剂量升压药物快速纠正，无严重低氧、心律失常、急性心衰发作。
3 术后管理与转归
术毕保留硬膜外导管行术后持续镇痛，有效控制骨折剧痛，降低肺高压恶化诱因；
转入重症监护病房监护治疗，继续氧疗、改善肺循环、抗心衰、祛痰对症；
逐步下床康复锻炼，无肺部感染、右心衰竭、血栓等并发症；
术后 14d 病情平稳，好转出院。
4 讨论
4.1 重度肺动脉高压病理特点
重度肺动脉高压患者以右心后负荷增高、右室代偿能力衰竭为核心，围术期四大高危诱因：
缺氧、高碳酸血症、疼痛应激、容量失衡，任意一项均可快速诱发右心衰竭、循环衰竭。
多发肋骨骨折进一步限制胸廓通气，叠加创伤炎症反应，加重肺循环紊乱。
4.2 麻醉方式选择
相较于全身麻醉：
腰硬联合麻醉范围可控，保留自主呼吸，胸内压稳定，对肺血管阻力影响小；
良好的区域镇痛可显著降低创伤应激，减少交感兴奋诱发的肺动脉压力升高；
对于高龄、重度肺高压、右心功能不全患者，限制性椎管内麻醉为优选方案。
4.3 围术期关键防控要点
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严格控制麻醉平面，避免高位阻滞抑制呼吸与循环稳定；
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全程维持氧合正常，杜绝低氧及酸碱紊乱；
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限制性液体管理，拒绝大量快速补液；
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多模式镇痛贯穿围术期，消除疼痛致肺血管痉挛；
5. 避免深镇静，保留自主呼吸，降低正压通气相关肺循环损伤。
4.4 全麻警示
此类患者如因病情必须全麻，需采用小潮气量、低平台压通气，缓慢诱导，慎用组胺释放类药物，术中持续监测肺动脉压力及右心功能。
5 结论
高龄多处骨折合并重度肺动脉高压、右心功能不全属于极高危麻醉分级。
小剂量限制性腰硬联合麻醉 + 精准容量管理 + 完善镇痛 + 肺循环保护的综合方案，可有效规避围术期致命性心肺并发症。
多学科协作、个体化麻醉策略、全程精细化血流动力学调控，是此类重症患者围术期安全的核心保障。