V‑V ECMO 辅助下巨大气管肿瘤切除术的麻醉处理 1 例
摘要
患者中年女性，确诊上段巨大气管肿瘤，气道狭窄重度受限，拟行 V-V ECMO 辅助下巨大气管肿瘤完整切除 + 气管端端吻合术。本例患者术前气道高危、全麻诱导及术中气道断裂风险极高，麻醉联合 ECMO 呼吸支持，全程精细化气道管理、循环维护及容量调控，手术顺利，围术期无严重呼吸、循环并发症，为复杂中央气道高风险手术麻醉管理提供参考。
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，52 岁，因 “进行性胸闷、吸气性呼吸困难 6 月，加重 1 月” 入院。
胸部 CT + 气道三维重建：颈胸段上段气管巨大占位，肿瘤长度约 4.2 cm，气管管腔最狭窄处内径仅 5 mm，距声门约 3.5 cm，远端距隆突约 5.0 cm。
纤维支气管镜：气管上段菜花样肿瘤，基底宽，易出血，气道严重狭窄。
既往无高血压、冠心病、哮喘病史，心肺功能基本正常，实验室检查无明显异常。
诊断：气管上段巨大良性 / 交界性肿瘤，重度中央气道狭窄。
1.2 手术方案
胸外科联合麻醉科、重症医学科术前多学科评估：
常规气管插管无法通过狭窄段，镇静诱导后极易发生完全气道梗阻、窒息；
常规单肺 / 双肺通气无法满足术中气道离断、肿瘤切除阶段氧合与通气需求。
最终方案：术前建立 V-V ECMO，全程呼吸支持，全麻下行巨大气管肿瘤切除 + 气管端端吻合重建术。
2 麻醉与 ECMO 建立
2.1 术前准备
完善气道评估、心脏超声、血气分析；备好超细气管导管、喉罩、硬质气管镜、紧急气切包、高频通气设备。
术前镇静适度，避免过度镇静抑制呼吸、加重二氧化碳潴留。
2.2 麻醉诱导
保留自主呼吸慢诱导：
予右美托咪定、小剂量舒芬太尼缓慢滴定，维持自主呼吸；
避免大剂量肌松、深度镇静导致呼吸停止后梗阻窒息。
全程面罩吸氧，密切观察胸廓运动、SpO₂、意识及呼吸频率。
2.3 V‑V ECMO 置管与转机
超声引导下：
右侧颈内静脉置引流管，右侧股静脉置回输管，建立股静脉 - 颈内静脉 V-V 通路。
预充上机，初始血流量 3.0～3.5 L/min，氧浓度 100%，维持充分氧合与 CO₂清除。
ECMO 稳定运转后，完善全麻诱导，追加丙泊酚、顺式阿曲库铵，行常规监护。
3 术中麻醉管理
3.1 气道管理
ECMO 完全承担气体交换，术中无需依赖人工气道通气。
游离气管、暴露肿瘤过程中，轻柔操作，避免肿瘤破裂、出血堵塞远端气道；
肿瘤离断、气管节段切除期间，气道完全开放、中断生理性通气，依靠 V-V ECMO 维持氧合及二氧化碳排出，完美规避窒息风险。
3.2 呼吸与酸碱管理
以 ECMO 氧浓度、气流速、血流量为核心调节指标，间断监测动脉血气；
维持 PaO₂、PaCO₂、pH 在合理范围，避免过度通气或通气不足；
气道开放阶段无需机械通气，减少正压通气对纵隔、循环的干扰。
3.3 循环与容量管理
术中适度限制性液体策略，避免肺水肿、气道水肿，利于术后吻合口愈合；
持续有创动脉压、CVP、心率、心电监测；
吻合操作期间牵拉纵隔，易出现血压波动、心律失常，及时对症处理，维持循环稳定。
3.4 麻醉深度与镇痛肌松
采用丙泊酚 + 瑞芬太尼静吸复合麻醉，BIS 监测麻醉深度；
维持适度肌松，保证胸外科手术操作条件，减少体动及纵隔牵拉反应。
3.5 凝血与出血管理
气管肿瘤血供丰富，术中精细止血；
ECMO 全程规范抗凝，监测 ACT，平衡出血风险与管路血栓风险。
4 手术过程与转归
术中顺利完成气管肿瘤完整切除，气管节段切除长度适宜，无吻合口张力过高。
气管端端吻合完成、气道连续性恢复后，逐步评估自主通气条件，缓慢下调 ECMO 流量与氧浓度。
手术历时 210 min，术中生命体征平稳，无低氧血症、严重高碳酸血症、大出血、纵隔气肿等并发症。
术毕转入 ICU，逐步脱离 V-V ECMO，顺利拔除静脉导管；
经气道评估后分期拔除气管导管，呼吸平稳，无吻合口漏、气道狭窄复发，康复出院。
5 讨论
5.1 本例核心难点
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高位巨大气管肿瘤合并重度狭窄，常规全麻诱导为致死性风险；
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术中需离断气管、气道完全中断，无法实施常规机械通气；
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肿瘤质脆易出血，术中气道管理难度大。
5.2 V‑V ECMO 应用价值
V-V ECMO 可完全独立替代肺气体交换功能：
在气道梗阻、气道开放、气管离断重建等无通气阶段，持续稳定供氧、清除 CO₂，是复杂中央气道手术的核心保障手段。
相较 V-A ECMO，V-V ECMO 对循环干扰小、并发症少、更适用于心功能正常患者。
5.3 麻醉关键要点
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狭窄气道患者严禁快速诱导 + 即刻肌松，优先保留自主呼吸慢诱导；
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多学科协作，术前提前建立 ECMO，避免紧急补救性置管；
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术中放弃传统通气依赖，以 ECMO 参数调控酸碱与氧合；
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吻合期严控容量、减轻气道水肿，降低术后吻合口并发症。
5.4 围术期注意事项
规范抗凝管理、管路固定，预防 ECMO 相关血栓、出血；
术后加强气道湿化、排痰管理，警惕吻合口狭窄、漏气。
6 结论
巨大高位气管肿瘤伴重度气道狭窄患者，手术及麻醉风险极高。
术前预防性建立 V‑V ECMO，联合保留自主呼吸慢诱导、术中脱离机械通气的麻醉方案，可安全渡过气道梗阻、气管离断关键阶段。
多学科协作、个体化麻醉与 ECMO 一体化管理，是保障复杂气管肿瘤切除术围术期安全的关键。