腹腔镜肾部分切除术中突发寂静肺一例
病例资料
患者，男，69 岁，身高 170 cm，体重 60 kg，因 “发现肾占位性病变 1 年余” 入院，诊断为左肾占位性病变，拟行全麻下腹腔镜肾部分切除术。既往无特殊病史，有 30 余年吸烟史且未戒烟，心肺查体及术前实验室检查无异常。
入手术室后常规监测：HR 60 次 / 分，BP 110/68 mmHg，SpO₂ 100%。面罩纯氧预吸氧 5 min 后行快速顺序诱导，予盐酸戊乙奎醚 0.5 mg、咪达唑仑 5 mg、依托咪酯 18 mg、顺式阿曲库铵 18 mg、舒芬太尼 20 μg。诱导后通气顺畅，插入 7.0# 加强型导管，插管深度距门齿 22 cm，容量控制通气（VT 400 ml，RR 12 次 / 分，FiO₂ 50%），插管后 PETCO₂ 34 mmHg，气道峰压 16 cmH₂O。麻醉维持：丙泊酚 4 mg・kg⁻¹・h⁻¹、顺式阿曲库铵 3 μg・kg⁻¹・min⁻¹、瑞芬太尼 0.1 μg・kg⁻¹・min⁻¹。
患者取右侧卧位，手术开始前生命体征平稳（HR 55 次 / 分，BP 119/69 mmHg，SpO₂ 98%，PETCO₂ 40 mmHg，气道峰压 18 cmH₂O）。手术进行 16 min 后，气道峰压骤升至 42 cmH₂O，PETCO₂无法测出，SpO₂ 99%，HR 83 次 / 分，BP 111/61 mmHg。立即停手术，检查麻醉机及回路无异常，手控通气阻力极大，听诊双肺无呼吸音，纤维支气管镜排除导管扭折、贴壁、分泌物堵塞，诊断为寂静肺（严重支气管痉挛）。
紧急处理
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基础处置：停用静脉麻醉药，更换胶体液为复方乳酸钠注射液，纯氧通气（氧流量 8 L/min），手控辅助呼吸。
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药物治疗：静注甲强龙 40 mg、氨茶碱 125 mg，气道压无改善；气管内分次喷入稀释肾上腺素（1 mg + 生理盐水 20 ml，共 0.5 mg）。
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效果：给药后气道峰压迅速降至 20 cmH₂O，PETCO₂ 59 mmHg，双肺呼吸音恢复，可闻及少量干湿啰音。40 min 后生命体征平稳，血气分析示 pH 7.237，PaCO₂ 49.6 mmHg，BE -6.3，继续完成手术，术后送入 PACU，拔管后无不适。
讨论
寂静肺本质与诱因
寂静肺是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞，导致呼吸音显著减弱或消失的危急状态，核心是严重气道高反应。本例诱因考虑为长期未戒烟，气道黏膜慢性炎症，全麻及手术刺激诱发突发痉挛。其他高危因素包括：气道高反应史、上呼吸道感染、组胺释放药物（如阿曲库铵）、气管插管刺激、气腹 / 体位变动等。
诊断要点
术中出现突发高气道压、PETCO₂消失、手控通气呈 “铁肺” 感、双肺听诊无呼吸音，排除导管问题、麻醉机故障、气胸、肺水肿、过敏、肺栓塞、误吸后即可确诊。
处理核心
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快速识别：第一时间排除机械性因素，避免误拔导管。
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纯氧通气：维持氧合，防止缺氧脑损伤。
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气道内肾上腺素：首选急救药物，起效快、扩张支气管、减轻黏膜水肿，优于静脉给药。
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辅助用药：糖皮质激素（抗炎）、氨茶碱（平喘）、七氟醚（加深麻醉、舒张气道）。
预防要点
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术前评估：重点筛查吸烟史、哮喘 / 慢阻肺、近期上感，吸烟者术前至少戒烟 8 周。
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麻醉优化：避免组胺释放药物，高危患者可选择喉罩，插管前气道表面麻醉，操作轻柔。
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术中管理：维持足够麻醉深度，避免浅麻醉下气道刺激，气腹压力适中，减少体位变动刺激。
结论
寂静肺是腹腔镜手术中罕见但致命的气道急症，长期吸烟为重要诱因。术中需高度警惕突发高气道压、无呼吸音等典型表现，气道内肾上腺素为急救关键，快速识别与规范处理可显著改善预后。围术期强化高危患者筛查与气道管理，是降低寂静肺发生率的核心措施。