气管性支气管患者行左侧胸腔镜下肺癌根治术麻醉管理 1 例
一、病例摘要
患者，男性，63 岁，因 “左肺占位” 入院，既往长期吸烟史，高血压病史 5 年，血压控制尚可。完善胸部 CT + 三维气道重建提示气管性支气管畸形：右上叶支气管异常起源于气管下段、隆突上方约 2cm 处，左肺支气管走行无明显异常，无气管狭窄，确诊为异位型气管性支气管。
肺功能基本正常，拟择期行左侧胸腔镜下肺癌根治 + 淋巴结清扫术。
术前常规气道评估无明显困难，但存在先天性气道解剖变异，单肺通气、肺隔离难度大，术中易出现低氧血症、通气不均、气道损伤，围术期气道风险显著增高。
二、术前评估与准备
（一）特殊风险评估
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气道解剖异常：气管性支气管为罕见先天性气道畸形，右上叶直接开口于隆突上气管壁，常规左双腔支气管导管对位困难，易造成右上叶通气不良、萎陷不全。
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单肺通气风险：左侧开胸手术需左侧肺隔离，畸形气道易导致导管移位、堵塞异常开口，引发顽固性低氧、高碳酸血症。
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肺部基础：老年、长期吸烟，气道高反应，术中气胸、手术牵拉易诱发支气管痉挛。
（二）术前准备
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影像学资料：结合气道三维重建，明确异位支气管开口位置、内径、距隆突距离，提前规划肺隔离方案。
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器械准备：左侧双腔支气管导管、多规格封堵器、纤维支气管镜、加长气管导管；备好高频通气、负压吸引及气道急救物品。
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麻醉用药：常规麻醉诱导药物，备好糖皮质激素、支气管扩张剂、血管活性药物，预防气道痉挛及循环波动。
三、麻醉管理
（一）麻醉诱导
常规术前用药，入室常规监护，建立有创动脉压。预充氧后，静脉缓慢诱导：咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵，麻醉平稳，无明显循环波动。
充分肌松后，直视喉镜下置入左侧双腔支气管导管，初步定位后，即刻行纤支镜下精准调位。
（二）术中气道与单肺通气管理
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纤支镜精准定位
镜下清晰见隆突结构，确认右上叶异位气管开口位于隆突上方；调整双腔管位置，确保左肺分隔良好，导管套囊不压迫、不遮挡异位右上叶支气管开口，避免右上叶肺不张。
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单肺通气策略
左侧单肺通气，小潮气量、低呼吸频率、适度 PEEP 保护性通气模式；严密监测气道压、PETCO₂及动态血气。
术中严密观察右上叶通气情况，防止因体位变动、手术操作牵拉导致导管移位。
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术中呼吸循环
胸腔镜操作期间，气道压轻度升高，给予适度镇静、肌松维持，限制手术牵拉刺激；间断复查血气，及时纠正通气不足、酸碱紊乱，全程 SpO₂维持 95% 以上，无低氧事件。
（三）手术后期及苏醒
肿瘤根治手术顺利，手术时长 2.5h。术毕膨肺，检查双肺复张良好，右上叶扩张正常，无漏气。
停用肌松及麻醉药，平稳过渡，待自主呼吸、意识、肌力恢复后，更换单腔气管导管，充分吸痰，平稳拔管，安返胸外 ICU 监护。
四、讨论
1 气管性支气管临床特点
气管性支气管是临床少见先天性气道解剖畸形，多数无症状，常在胸部影像学检查偶然发现。
常规体格检查及普通喉镜无法识别，仅依靠 CT 气道三维重建可明确分型与开口位置，是胸科手术潜在高危气道隐患。
2 本例麻醉核心难点
左侧胸腔镜手术需左侧单肺隔离，而右上叶异位开口紧邻隆突，双腔管放置不当极易遮挡异位支气管，造成右上叶通气障碍、肺萎陷、术后肺部并发症；
解剖变异增加导管对位、术中体位管理难度，易发生术中反复低氧。
3 麻醉关键对策
（1）术前必须重视胸部 CT 气道影像，发现气管性支气管提前制定个体化肺隔离方案；
（2）全程纤支镜引导精准定位，避开异位开口，保证固有肺叶通气；
（3）采用保护性单肺通气策略，小潮气量 + PEEP，减少气压伤与萎陷伤；
（4）术中严密导管固定，体位变动、胸腔操作后及时纤支镜复查；
（5）术毕充分肺复张，避免畸形肺叶残留不张。
五、小结
气管性支气管属于隐匿性先天性气道变异，平时无明显症状，但在胸科手术单肺通气时风险显著升高。
术前完善气道三维重建、提前识别解剖异常、术中纤支镜精准定位肺隔离、实施保护性通气策略，是此类患者胸腔镜肺癌根治术麻醉安全的关键，可有效规避术中低氧、气道梗阻及术后肺部并发症。