非气管插管联合高频喷射通气用于气管隆突切除重建术一例
一、病例摘要
患者，男性，58岁，因“反复咳嗽、咯血3个月”入院，胸部CT及支气管镜检查确诊为气管隆突部肿瘤（鳞状细胞癌），肿瘤累及隆突及左右主支气管开口，致气道部分狭窄，术前SpO₂ 95%（空气下），无明显呼吸困难，心肺功能分级Ⅱ级，无高血压、糖尿病、冠心病病史，拟择期行气管隆突切除重建术。
术前评估：患者气道狭窄程度较轻，自主呼吸功能良好，无严重心肺基础疾病，结合手术特点（需游离、切除隆突，常规气管插管易影响手术视野、增加气道损伤风险），拟采用非气管插管全身麻醉，联合高频喷射通气（HFJV）保障术中氧供，规避插管相关并发症，提升手术安全性。
二、术前评估与准备
（一）核心风险评估
1. 手术风险：气管隆突切除重建过程中，气道连续性中断，易出现缺氧、二氧化碳潴留；手术操作刺激气道，可能诱发气道痉挛、出血，导致气道梗阻。
2. 麻醉风险：非气管插管状态下，麻醉深度不足易导致患者躁动、呛咳，影响手术操作；过度镇静可能抑制自主呼吸，结合高频喷射通气，需精准把控通气参数与麻醉深度，避免呼吸抑制、通气不足。
（二）术前准备
1. 设备准备：高频喷射通气机、纤维支气管镜、紧急气管插管套件、喉罩、负压吸引器、有创动脉压监测仪、血气分析仪、BIS监测仪；备好不同型号气管导管、支气管封堵器，应对术中突发气道危机。
2. 药物准备：麻醉药物（丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵、咪达唑仑）、支气管舒张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）、血管活性药（去甲肾上腺素、多巴胺）、止血药、糖皮质激素，所有药物提前配置备用。
3. 患者准备：术前禁食禁饮8小时，完善肺功能、血气分析、心电图等检查，确认患者可耐受非气管插管麻醉；向患者充分沟通手术及麻醉流程，缓解紧张情绪，训练患者配合自主呼吸。
三、麻醉实施与术中管理
（一）麻醉诱导
患者入室后，建立外周静脉通路及有创动脉压监测，连接ECG、SpO₂、BIS监测，面罩吸氧（6L/min）5分钟，预充氧至SpO₂ 100%。采用静脉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、顺阿曲库铵0.6mg/kg，缓慢静脉推注，待患者意识消失、肌松完善后，放置鼻咽通气道，连接高频喷射通气机。
（二）高频喷射通气参数设置与调整
初始通气参数：驱动压力0.2~0.3MPa，频率100~120次/分，吸呼比1:1.5，氧浓度100%；术中根据血气分析结果、SpO₂及手术操作进度调整参数，维持PaO₂＞80mmHg、PaCO₂ 35~45mmHg，SpO₂≥95%。
手术关键阶段（隆突切除、气道吻合）：适当提高驱动压力至0.3~0.35MPa，缩短吸呼比至1:1，保障氧供；吻合完成后，逐步降低驱动压力，恢复初始参数，过渡至自主呼吸。
（三）术中麻醉维持与监测
采用全凭静脉麻醉维持：丙泊酚4~6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2~0.4μg/（kg·min）持续静脉泵注，顺阿曲库铵0.1mg/（kg·h）维持肌松，BIS维持在40~55，避免麻醉过浅或过深。
全程监测：每15~30分钟监测一次血气分析，实时监测有创动脉压、心率、SpO₂、BIS、呼吸频率，观察患者自主呼吸恢复情况及气道有无出血、痉挛；纤维支气管镜间断探查气道情况，及时清理气道分泌物，避免分泌物堵塞气道。
应急处理：术中出现短暂SpO₂下降至90%，立即调整高频喷射通气参数，增加驱动压力，纤维支气管镜清理气道分泌物，同时给予沙丁胺醇雾化吸入，10分钟后SpO₂恢复至98%以上；手术操作中出现少量气道出血，及时负压吸引，给予止血药，未影响通气及手术操作。
（四）术后处理
手术顺利完成，吻合口无漏气、出血。术毕停用麻醉药物及肌松药，待患者自主呼吸恢复（RR 16~18次/分）、意识清醒、肌力恢复，SpO₂维持在96%以上，血气分析正常后，停用高频喷射通气，拔除鼻咽通气道，转入恢复室观察。
恢复室观察2小时，患者无呼吸困难、咯血、声音嘶哑，生命体征平稳，转入普通病房。术后随访7天，患者无肺部感染、气道狭窄等并发症，顺利出院。
四、讨论
（一）病例核心难点
气管隆突切除重建术的核心麻醉难点的是“气道管理”：手术需切除病变隆突，重建气道连续性，常规气管插管或双腔气管插管会遮挡手术视野，影响隆突游离、切除及吻合操作；同时，气道中断期间易出现缺氧、二氧化碳潴留，手术刺激易诱发气道痉挛、出血，增加麻醉风险。因此，选择合适的通气方式，平衡麻醉深度与气道安全，是手术成功的关键。
（二）非气管插管联合高频喷射通气的应用优势
1. 优化手术视野：非气管插管状态下，无导管遮挡，便于术者游离、切除隆突及吻合气道，缩短手术时间，减少气道损伤，降低吻合口漏气、狭窄的风险。
2. 保障术中氧供：高频喷射通气具有潮气量小、频率高、气道压力低的特点，可在气道部分开放或中断状态下，通过高速气流将氧气送入肺泡，有效改善氧合，避免术中缺氧、二氧化碳潴留，尤其适合气管隆突切除等气道重建手术。
3. 减少插管相关并发症：避免了气管插管导致的喉头水肿、声带损伤、气道黏膜出血等并发症，术后患者恢复更快，咽喉不适、声音嘶哑等主诉明显减少。
4. 麻醉可控性强：结合全凭静脉麻醉，可精准调控麻醉深度，避免患者躁动、呛咳，同时保留一定的自主呼吸潜力，减少呼吸抑制的风险，提升麻醉安全性。
（三）关键麻醉策略
1. 严格筛选患者：非气管插管联合高频喷射通气仅适用于气道狭窄较轻、自主呼吸功能良好、无严重心肺基础疾病的患者，术前需充分评估肺功能、血气分析及气道情况，排除禁忌证。
2. 精准调控通气参数：术中根据手术阶段、血气分析结果及时调整高频喷射通气的驱动压力、频率、吸呼比，确保氧合与通气达标，避免通气不足或过度通气。
3. 强化术中监测与应急准备：全程严密监测生命体征、血气分析及气道情况，备好紧急插管、喷射通气等应急设备，及时处理气道出血、痉挛、缺氧等突发情况，确保术中安全。
4. 协同术后管理：术后重点观察患者自主呼吸恢复情况、气道有无出血及狭窄，及时清理气道分泌物，必要时给予支气管舒张剂，预防肺部感染等并发症。
五、临床体会
对于气道狭窄较轻、无严重心肺基础疾病的气管隆突切除重建术患者，非气管插管联合高频喷射通气是一种安全、有效的麻醉方式。该方式可优化手术视野，减少插管相关并发症，同时通过精准的通气调控和麻醉管理，保障术中氧供与循环稳定。
临床应用中，需严格把握患者筛选标准，完善术前准备，术中强化监测与应急处置，术后加强气道管理，才能充分发挥该麻醉方式的优势，降低围术期风险，促进患者快速恢复。