瑞马唑仑用于面部巨大肿物困难气道患者清醒气管插管镇静一例
一、病例摘要
患者，男性，47岁，因“面部巨大纤维瘤”拟择期行肿物切除术。病程8年，面部肿物渐进性增大，累及下颌、面颊及颈部，致面部严重畸形，张口度仅0.8cm，头颈活动明显受限（后仰＜10°），甲颏距4.5cm，Mallampati Ⅳ级，无法完成常规喉镜暴露。术前无呼吸困难、声音嘶哑，SpO₂ 97%（空气下），心肺功能基本正常，无高血压、糖尿病病史，否认镇静镇痛药物过敏史。
术前气道评估：明确为重度困难气道（张口受限+颈活动受限+面部肿物遮挡气道视野），常规全麻诱导插管风险极高，易发生气道梗阻、缺氧。结合患者情况，拟采用清醒气管插管，选用瑞马唑仑作为镇静药物，配合表面麻醉，保障插管过程平稳、安全。
二、术前评估与准备
（一）气道风险评估
核心风险：面部巨大肿物遮挡口咽视野，张口严重受限，无法置入常规喉镜；颈活动受限，无法通过调整体位暴露声门；清醒状态下患者易因紧张、恐惧出现躁动，加重气道痉挛，诱发缺氧；插管操作刺激可能导致肿物出血、水肿，进一步加重气道狭窄。
（二）术前准备
1. 设备准备：困难气道车、纤维支气管镜、不同型号加强气管导管（5.5#、6.0#）、喉罩、喷射通气装置、负压吸引器；全程备好ECG、有创动脉压、SpO₂、BIS、血气监测设备。
2. 药物准备：镇静药物（瑞马唑仑）、表面麻醉药（2%利多卡因、1%丁卡因）、抗胆碱药（戊乙奎醚）、血管活性药（去甲肾上腺素、肾上腺素）、止血药，所有药物提前稀释备用。
3. 患者准备：术前禁食禁饮8小时，向患者充分沟通清醒插管流程，缓解其紧张情绪，训练患者配合指令（如吞咽、深呼吸）；术前30分钟肌内注射戊乙奎醚0.5mg，减少气道分泌物。
三、麻醉实施与插管过程
（一）镇静方案（瑞马唑仑为主）
患者入室后，建立外周静脉通路，连接各项监护，面罩吸氧（6L/min）5分钟，预充氧至SpO₂ 100%。采用瑞马唑仑分步镇静：首先静脉推注负荷剂量0.1mg/kg，注射时间＞60秒，观察患者反应，待患者出现嗜睡、意识模糊但可被唤醒、能配合指令后，以0.1~0.2μg/（kg·min）的速率持续静脉泵注维持镇静，目标BIS值45~55，全程维持患者自主呼吸平稳，避免过度镇静导致呼吸抑制。
（二）表面麻醉
在瑞马唑仑镇静基础上，完善气道表面麻醉：用喉麻管向口咽、咽喉部喷雾2%利多卡因5ml，间隔5分钟重复1次；纤维支气管镜引导下，向声门及气管内追加1%丁卡因2ml，充分麻醉气道黏膜，减少插管操作刺激，避免患者因刺激出现躁动、呛咳。
（三）清醒气管插管操作
1. 插管前再次评估：患者镇静状态良好，自主呼吸平稳（RR 18~20次/分，SpO₂ 100%），可配合指令，无明显躁动、呛咳。
2. 插管过程：将纤维支气管镜经鼻腔缓慢置入，避开面部肿物遮挡，依次经过鼻咽部、口咽部，清晰暴露声门后，将提前备好的6.0#加强气管导管沿纤支镜引导丝轻柔置入气管内，确认导管位置（听诊双肺呼吸音对称、呼气末CO₂波形正常）后，固定导管。
3. 插管期间监测：全程监测有创动脉压、心率、SpO₂、BIS，瑞马唑仑维持镇静，患者无明显躁动，血压、心率波动幅度＜基础值的15%，SpO₂始终维持在98%以上，无呼吸抑制、气道痉挛发生。
（四）术中麻醉维持与术后处理
插管成功后，停用瑞马唑仑，改用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵维持全麻，手术顺利完成。术毕待患者意识清醒、肌力恢复、自主呼吸平稳，评估气道无水肿、出血后，平稳拔管，转入恢复室观察2小时，无异常后安返病房。术后随访，患者无咽喉疼痛、声音嘶哑、躁动记忆，对清醒插管过程无明显不适主诉。
四、讨论
（一）病例核心难点
面部巨大肿物导致的困难气道，核心难点在于“视野遮挡+解剖受限”，常规喉镜无法暴露声门，全麻诱导后极易发生气道梗阻；同时，患者清醒状态下易因紧张、操作刺激出现躁动，增加插管难度和气道风险。因此，清醒气管插管是此类患者的优选方案，而镇静药物的选择至关重要——需兼顾镇静效果、呼吸抑制轻、起效快、代谢快、可逆转等特点。
（二）瑞马唑仑在清醒插管中的应用优势
瑞马唑仑作为新型苯二氮䓬类镇静药，与传统镇静药（如咪达唑仑）相比，具有显著优势，非常适合困难气道清醒插管：
1. 呼吸抑制轻微：本病例中，采用分步负荷剂量+低剂量持续泵注，患者全程自主呼吸平稳，无呼吸频率减慢、SpO₂下降，避免了因镇静过度导致的气道梗阻，契合清醒插管“保留自主呼吸”的核心需求。
2. 镇静深度易调控：起效快（1~2分钟）、代谢快（半衰期短），可通过调整泵注速率精准控制镇静深度，既能使患者保持嗜睡、配合指令的状态，又可避免过度镇静，停药后患者快速苏醒，减少术后镇静残留。
3. 对循环影响小：瑞马唑仑对心血管系统抑制轻微，插管期间患者血压、心率波动小，避免了因循环剧烈波动诱发的心肌缺血、肿物出血等并发症，尤其适合基础心肺功能正常的困难气道患者。
4. 患者耐受性好：无明显后遗效应，患者对插管过程无不良记忆，减少了术后焦虑、恐惧情绪，提升了患者就医体验。
（三）关键麻醉策略
1. 镇静与表面麻醉协同：瑞马唑仑镇静缓解患者紧张、躁动，充分的表面麻醉减少插管操作刺激，二者结合可显著提升清醒插管的安全性和舒适性，避免因刺激导致的气道痉挛、呛咳。
2. 分步镇静，精准把控剂量：采用“负荷剂量+持续泵注”的方式，避免一次性大剂量给药导致的呼吸、循环抑制，全程监测BIS，根据患者反应调整泵注速率，确保镇静深度达标。
3. 完善的困难气道预案：术前备好纤支镜、喉罩等应急设备，全程维持充分氧供，插管过程中密切监测生命体征，一旦出现呼吸抑制、缺氧，立即启动应急通气方案。
五、临床体会
面部巨大肿物所致的重度困难气道，清醒气管插管是保障围麻醉期气道安全的关键。瑞马唑仑因呼吸抑制轻、镇静深度易调控、循环影响小、苏醒快等优势，可作为此类患者清醒插管的优选镇静药物。
临床应用中，需结合患者气道情况，制定个体化镇静方案，配合充分的表面麻醉和完善的困难气道预案，全程精细化监测，才能有效规避插管过程中的气道梗阻、缺氧等风险，保障患者围麻醉期安全，同时提升患者耐受性和就医体验。