鼻咽癌患者急诊行下咽部异物钳取术的麻醉管理1例

一、病例摘要

• 患者：女，51 岁，鼻咽癌放化疗后 6 年，咽部异物感 2 天。
   
• 病情：内源性死骨（2.5cm）嵌顿于梨状窝；张口度 1 横指、颈椎活动严重受限、甲颏距＜6cm；颈 CT 示喉咽腔狭窄、颅底 / 颈椎骨质破坏。

   

   

  

  

   
   
• 手术：急诊电子支气管镜下异物钳取；核心难点：困难气道 + 气道高反应 + 急诊 + 肿瘤放疗后组织脆弱。
   

二、麻醉管理（全程保留自主呼吸）

1. 术前评估与准备

• 气道评估：重度困难气道（张口受限、颈活动受限、甲颏距短、放疗后组织纤维化 / 水肿）。
• 风险预判：插管失败、气道痉挛、出血、误吸、急性气道梗阻。
• 设备：困难气道车、纤维支气管镜、喉罩、加强导管、喷射通气设备；监护：ECG、SpO₂、有创血压、血气。
• 用药准备：抗胆碱药（戊乙奎醚）、表面麻醉药（利多卡因 + 丁卡因）、镇静药（右美托咪定）、急救药（肾上腺素、阿托品）。

2. 麻醉诱导（清醒镇静 + 表面麻醉，核心方案）

1. 体位：肩垫高、头后仰，充分延展颈部；面罩预充氧（6L/min）。
2. 抗分泌：静注戊乙奎醚 0.8mg，减少气道分泌物。
3. 表面麻醉：喉麻管予2% 利多卡因 50mg+1% 丁卡因 25mg行咽喉喷雾；支气管镜下声门及气管内追加1% 丁卡因 25mg。
4. 镇静：静脉泵注右美托咪定 0.4μg/（kg・h），维持清醒镇静、自主呼吸平稳、可指令配合。

3. 术中管理（保留自主呼吸，镜下操作）

• 入镜：4.5mm 电子支气管镜经口入喉咽，见 2.5cm 死骨嵌顿于梨状窝，周围黏膜水肿、狭窄。

   

   

  

  

   
   
• 通气：全程自主呼吸、面罩吸氧，SpO₂维持 98%–100%；避免正压通气诱发痉挛。
   
• 应急：试插 6.0 加强导管失败（声门口卡阻），立即放弃插管，转回清醒镇静 + 表麻，避免气道损伤。
   
• 操作：镜下分次钳取死骨，轻柔操作防出血 / 穿孔；监测心率、血压、呼吸，维持循环稳定。
   

4. 术后复苏与转运

• 拔管：无气管插管，异物取出后继续吸氧 30min，观察无呼吸困难、出血、声音嘶哑。
• 镇痛：静脉芬太尼 0.5μg/kg，减轻咽喉疼痛。
• 转运：安返病房，24h 心电监护，警惕迟发性出血、水肿致气道梗阻。

三、核心挑战与麻醉策略

1. 重度困难气道（最大风险）

• 原因：放疗后张口 / 颈活动受限、组织纤维化、喉水肿、甲颏距短。
• 策略：禁忌常规全麻诱导（插管失败 + 气道梗阻）；首选清醒镇静 + 表面麻醉 + 保留自主呼吸；备好纤维支气管镜引导插管、喉罩、喷射通气等急救方案。

2. 气道高反应与水肿

• 原因：放疗损伤 + 异物刺激→咽喉 / 气管黏膜充血水肿、易痉挛。
• 策略：充分表面麻醉（咽喉 + 声门 + 气管）；浅镇静、保留自主呼吸；避免喉镜 / 导管刺激、正压通气；备用肾上腺素、激素解痉消肿。

3. 急诊 + 肿瘤放疗后组织脆弱

• 风险：出血、穿孔、感染、误吸。
• 策略：快速评估、简化流程；操作轻柔、分次取异物；备吸引器、止血药、抗生素；术后延长监护时间。

四、临床启示

• 方案优选：鼻咽癌放疗后困难气道患者，急诊下咽部异物钳取首选清醒镇静 + 表面麻醉 + 保留自主呼吸，可有效规避插管风险。
• 团队协作：需麻醉（困难气道专长）+ 耳鼻喉（内镜操作熟练） 团队，术前充分沟通、术中应急联动。
• 全程警惕：放疗后气道脆弱，术后24h 监护至关重要，严防迟发性气道梗阻。