强直性脊柱炎伴大面积脑梗死患者行前列腺电切术麻醉管理1例并文献复习
摘要
强直性脊柱炎（AS）常致颈椎强直、张口受限、困难气道及脊柱活动严重受限，合并陈旧性大面积脑梗死患者存在脑储备下降、自主调节功能减退、循环波动耐受差、血栓高风险等多重问题，行择期微创手术麻醉风险显著增高。本文报道1例强直性脊柱炎合并大面积陈旧性脑梗死、良性前列腺增生患者，行经尿道前列腺电切术（TURP）的围术期精细化麻醉管理，结合文献复习总结此类复杂合并症患者的气道策略、脑保护、循环调控及血栓防治要点，为临床同类高危病例提供参考。
1.1 病例资料
患者，男性，67岁，体重61 kg，身高163 cm。确诊强直性脊柱炎20余年，长期脊柱强直、颈椎固定屈曲位，颈部活动完全受限；既往大面积脑梗死病史3年，遗留肢体肌力减退、反应迟钝，无癫痫发作，长期口服阿司匹林、他汀类药物。本次因进行性排尿困难确诊良性前列腺增生，拟择期行经尿道前列腺电切术（TURP）。
术前ASA Ⅲ级；术前评估：颈椎强直固定、无法后仰，张口度约2.5 cm，颞下颌关节僵硬，Mallampati Ⅳ级，重度困难气道；神志淡漠，四肢活动受限；血压 145/90 mmHg，心率 76 次/min，双肺呼吸音清。
1.2 术前辅助检查
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质基本正常；凝血功能轻度高凝状态；血糖、糖化血红蛋白偏高。
影像学：头颅CT提示既往大面积脑梗死软化灶，脑萎缩，脑血流储备降低；颈椎CT：寰枢关节融合、颈椎竹节样改变，完全强直，后仰不能；胸部CT未见明显异常；心电图、心脏超声未见严重心功能异常，LVEF 62%。
1.3 术前评估与麻醉预案
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气道核心风险：强直性脊柱炎致颈椎强直、不能屈伸、张口受限，困难气道，禁止暴力仰头插管，首选保留自主呼吸、纤支镜引导气管插管。
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神经系统风险：大面积脑梗死术后易发生脑缺血、认知障碍加重、再卒中，术中需严格维持脑灌注、避免血压大幅波动。
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血栓与出血平衡：长期抗血小板治疗，术前停用阿司匹林7 d，围术期兼顾止血与抗凝，预防深静脉血栓及脑梗复发。
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手术特有风险：TURP综合征、低钠血症、水中毒、膀胱穿孔、迷走反射。
术前多学科会诊（麻醉、神内、泌尿外科），制定：困难气道预案、脑保护方案、限制性液体管理、术中强化监测。
1.4 麻醉经过
入室常规监护：ECG、SpO₂、无创血压、心率、BIS，留置有创动脉压实时监测。保留自主呼吸，充分吸氧，予右美托咪定、小剂量咪达唑仑、芬太尼轻度镇静镇痛，避免过度抑制呼吸。禁用肌松药、禁止头后仰；纤维支气管镜引导下经鼻腔缓慢气管插管，操作轻柔，一次成功，固定导管，机械通气。
麻醉维持：采用静吸复合麻醉：低浓度七氟烷复合丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，维持麻醉平稳，BIS 45～55。
脑保护策略：① 维持基础血压较基础值高10%～15%，保证脑灌注压稳定，避免低血压；② 避免过度通气，维持PaCO₂ 35～40 mmHg，防止脑血管收缩；③ 恒温管理，避免低体温。
呼吸管理：小潮气量、适度呼吸频率，气道压平稳，避免胸内压增高影响回心血量。液体管理：严格限制输液速度，控制晶体入量，密切监测尿量、电解质，警惕TURP综合征，术中定时复查血气、血钠。
术中严密防范迷走神经反射，操作刺激期适当加深麻醉，备好阿托品、升压药物。手术时长70 min，术中生命体征整体平稳，无明显血压剧烈波动、心动过缓；血钠、渗透压正常，未发生TURP综合征；出血量少，内环境稳定。
1.5 术后管理
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苏醒与拔管：充分拮抗残余药物，待自主呼吸有力、意识恢复、咳嗽反射良好，结合气道条件，谨慎评估后拔管，全程备紧急气道器械。
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神经功能监护：术后转入PACU延长观察，密切观察意识、肢体活动、言语功能，警惕迟发性脑缺血。
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循环与内环境：平稳过渡血压，避免血压骤升骤降，监测电解质，预防低钠血症。
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血栓预防：术后尽早恢复基础抗凝方案，联合气压治疗，防止下肢静脉血栓及脑梗复发。
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镇痛方案：采用非甾体类多模式镇痛，减少阿片用量，避免呼吸抑制及意识嗜睡加重。
患者术后恢复顺利，无呼吸困难、再发脑梗、认知功能恶化、TURP综合征等并发症，术后7 d平稳出院。
1.6 讨论与文献复习
强直性脊柱炎患者脊柱韧带骨化、颈椎融合、颈部活动完全丧失，张口受限、颞下颌关节受累，是经典重度困难气道；麻醉诱导严禁常规仰头、托下颌等操作，极易造成颈椎骨折、脊髓损伤，纤支镜引导清醒/保留自主呼吸插管是此类患者气道管理的金标准。
陈旧大面积脑梗死患者脑血管自主调节能力受损，对低血压、低灌注极度敏感，围术期再卒中风险显著升高。术中核心原则：① 维持适度高灌注压，避免长时间低血压；② 维持正常二氧化碳分压，避免脑血管痉挛或扩张紊乱；③ 麻醉平稳，减少血流动力学剧烈波动；④ 合理液体管理，避免低容量或过量容量负荷。
AS困难气道+脑梗脑储备下降叠加，麻醉诱导、苏醒阶段风险最高；同时TURP手术存在水中毒、低钠、迷走反射等特有并发症，进一步增加围术期不良事件概率。需做到：术前精准评估、个体化气道方案、术中多维度监测、术后神经功能重点监护。
查阅国内外文献，强直性脊柱炎合并脑血管病变行泌尿外科微创手术报道较少，此类患者麻醉重点集中于困难气道预处理、全程脊髓保护、脑血流动力学稳态维持；对于长期卒中患者，围术期不建议严格降压，以个体化血压维持、减少波动为核心，同时平衡抗栓与手术出血风险。
1.7 结论
强直性脊柱炎合并大面积脑梗死属于极高危麻醉人群，困难气道、脑灌注脆弱、血栓风险、手术特殊并发症叠加。围术期需完善术前气道与神经功能评估，采用保留自主呼吸+纤支镜引导插管的安全气道策略，术中个体化血压管理、精准脑保护、限制性液体治疗，术后严密神经与气道监护，多学科协作，可显著降低围术期严重并发症，保障患者安全。