产时新生儿体外循环心脏手术 1 例

摘要

一、病例资料

1. 母体与孕期

    

   产妇，29 岁，G1P0，孕 39 周。系统产前胎儿心脏超声提示重度左心发育不良合并主动脉严重狭窄、流出道闭锁，胎儿心功能进行性下降。

    

   MDT（产科、心外科、新生儿科、麻醉科、体外循环科、超声科）反复评估：胎儿一经常规分娩，短期内极易循环衰竭、猝死，无等待延期手术条件，拟定产时 EXIT 流程 + 即刻体外循环心脏手术。
    
2. 胎儿病情

    

   足月单胎，复杂危重先天性心脏病：主动脉瓣闭锁、升主动脉发育不良、左室严重发育受限，动脉导管依赖型体循环，需持续导管开放维持灌注，常规出生后极易导管闭合致循环崩溃。
    

二、术前筹备与多学科方案

1. 手术方式规划

    

   择期剖宫产，胎头娩、躯干部分娩后暂缓断脐，维持胎盘循环过渡；新生儿快速气管插管、建立监护，即刻开胸，紧急建立体外循环（CPB），一期行心脏畸形矫治。
    
2. 人员与物资常备

    

   心外科手术团队、体外循环机组、新生儿麻醉、NICU 团队全程手术室待命；预充新生儿专用体外循环管路、新生儿微量灌注设备、前列腺素 E1（维持动脉导管开放）、血管活性药物全套备用。
    
3. ** 母体麻醉管理

    

   产妇采用椎管内麻醉，平稳镇痛、避免循环剧烈波动，术中维持血流动力学稳定，减少子宫胎盘灌注异常。
    

三、术中临床经过

1. 产时过渡阶段

    

   剖宫产顺利娩出胎儿，短暂保留脐带血流，依靠胎盘循环临时代偿畸形导致的循环不足，争取抢救操作时间。

    

   快速完成新生儿气管插管、呼吸支持、脐血管 / 外周血管通路建立，心电、有创血压、血氧、经皮氧饱和度实时监测。
    
2. 紧急开胸与体外循环建立

    

   快速胸骨正中切开，暴露心脏；评估心内畸形、动脉导管状态，肝素化后快速建立主动脉 + 右心房体外循环管路，顺利转机、启动新生儿体外循环。

    

   转机后平稳降温，阻断异常血流，停止胎盘循环、完成断脐，脱离母体循环依赖。
    
3. 体外循环下心内矫治

    

   体外循环辅助下，完成主动脉成形、流出道重建、房间隔开窗修补、动脉导管结扎等畸形根治操作；

    

   术中精准调控灌注流量、灌注压、血气、电解质、血糖，严格控制新生儿体温、凝血功能。
    
4. 停机与复苏

    

   心内操作完成后逐步复温、调整心肌保护，逐步脱离体外循环；

    

   顺利停机，窦性心律稳定，心肌收缩力可，予小剂量正性肌力药物维持循环，止血关胸。
    
5. 母体结局

    

   产妇手术顺利，出血可控，无产后出血、感染等并发症，术后恢复良好。
    

四、术后管理

1. 新生儿重症监护

    

   术后转入 NICU 心胸重症单元，持续机械通气、有创血流动力学监测，镇静镇痛、严格液体管理。

    

   持续泵入正性肌力药物、改善肺循环阻力药物，严密监测心功能、胸腔引流、凝血及肾功能。
    
2. 并发症防控

    

   重点防范：体外循环后全身炎症反应、新生儿心肌损伤、肺动脉高压、出血、低心排综合征、感染。

    

   术后逐步调整呼吸参数，循序渐进撤离呼吸及循环辅助。
    
3. 短期预后

    

   患儿术后循环、呼吸逐步稳定，无严重脏器并发症，顺利脱离呼吸机，心功能改善，痊愈出院，长期规律随访心脏功能良好。
    

五、讨论

1. 产时体外循环手术的特殊性

    

   EXIT‑CPB 属于最高等级危重症急救模式，核心在于胎盘循环过渡 + 无缝衔接体外循环，解决导管依赖型危重先心新生儿出生即刻循环崩溃难题，是胎儿危重先心的极限救治手段。
    
2. 核心难点

    

   ① 产时操作时间极短，多学科同步配合要求极高；

    

   ② 新生儿心脏体积小、心肌脆弱，体外循环灌注管理、心肌保护要求严苛；

    

   ③ 母体安全与新生儿急救双向兼顾，麻醉与产科操作需高度协同；

    

   ④ 体外循环诱发的炎症、凝血紊乱、脏器损伤在新生儿中更易发生。
    
3. 关键救治要点

    

   产前精准胎儿心功能评估、标准化 MDT 流程、产时胎盘过渡循环、快速 CPB 建立、精细化新生儿体外循环管理、围术期心肌保护与肺循环调控是救治成功核心。
    

六、结论