心脏移植受者行甲状腺癌根治术的围手术期管理（附1例报告）

心脏移植受者行甲状腺癌根治术的围手术期管理（附 1 例报告）

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一、病例报告

• 患者：男性，45 岁，心脏移植术后 1 年（原发病：扩张型心肌病），长期口服他克莫司 + 吗替麦考酚酯 + 小剂量激素抗排斥。
• 主诉：体检发现甲状腺右叶结节 3 个月，穿刺病理：甲状腺乳头状癌（cT3N0M0），肿瘤大小 3.2 cm，侵及甲状腺被膜。
• 手术：甲状腺全切除术 + 中央区淋巴结清扫，手术时间 90 min，术中出血＜20 mL。
• 结局：术后 4 d 出院，无心脏事件、感染、喉返神经损伤及低钙血症；术后 6 个月行¹³¹I 治疗，TSH 抑制治疗（左甲状腺素钠 75 μg/d），随访 1 年无复发，心功能稳定。

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二、围手术期核心管理（MDT 贯穿全程）

（一）术前管理（重点：心脏风险 + 免疫抑制 + 感染防控）

1. 多学科会诊（MDT）：甲状腺外科、心内科、心外科、麻醉科、移植科、临床药师、ICU 共同评估，排除绝对手术禁忌，制定个体化方案。
2. 心脏功能评估
   • 检查：心电图、心脏超声、BNP、心肌酶；评估移植心脏排异（心内膜活检阴性）、冠脉供血及心功能（LVEF＞60%）。
   • 目标：心率 60~80 次 / 分、血压 120~130/70~80 mmHg、无心肌缺血 / 心衰表现。
    
3. 免疫抑制方案优化
   • 他克莫司：术前 3 d 调整剂量，目标血药浓度8~10 ng/mL（避免过高致肾毒性 / 感染，过低致排斥）。
   • 吗替麦考酚酯：术前 1 d 减量至 500 mg bid（减少骨髓抑制 / 感染风险）。
   • 糖皮质激素：维持泼尼松 5 mg qd（预防排斥 + 减少手术应激）。
    
4. 感染防控
   • 术前广谱抗生素（头孢二代）预防性使用；严格口腔、皮肤准备；病房严格消杀，层流隔离。
    
5. 甲状腺癌专项评估
   • 超声 / CT：明确肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移；喉返神经功能评估（喉镜）。
   • 甲状腺功能：TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb，排除甲亢 / 甲减。
    

（二）术中管理（重点：血流动力学稳定 + 短时间 + 微创）

1. 麻醉要点
   • 监测：有创动脉压、CVP、ECG、SpO₂、ETCO₂、BIS、心肌缺血监测。
   • 诱导：丙泊酚 + 芬太尼 + 罗库溴铵，平稳诱导，避免血压剧烈波动。
   • 维持：七氟烷（1.0~1.2 MAC）+ 瑞芬太尼，严格控制液体入量（＜10 mL/kg），避免容量负荷过重诱发心衰。
    
2. 外科操作原则
   • 快、准、稳：手术时间 **＜2 h**，减少麻醉与应激时间。
   • 微创 + 精细：保护喉返神经、甲状旁腺；彻底止血，减少出血与渗液。
   • 严格无菌：术中无菌操作，降低感染风险。
    
3. 应急处理
   • 高血压：艾司洛尔 / 硝普钠滴定，控制血压＜140/90 mmHg。
   • 低血压：去甲肾上腺素（0.02~0.05 μg/kg・min），维持血压≥90/60 mmHg，避免心肌灌注不足。
   • 心律失常：利多卡因 / 胺碘酮，维持窦性心律。
    

（三）术后管理（重点：心脏监护 + 免疫抑制 + 感染 + 并发症防治）

1. ICU 监护（24~48 h）
   • 生命体征：持续心电、血压、心率、呼吸、SpO₂监测，每 30 min 记录 1 次；警惕心衰、心律失常、心肌缺血。
   • 液体管理：负平衡（-500~-1000 mL/d），避免容量负荷过重；中心静脉压（CVP）5~8 mmHg。
    
2. 免疫抑制维持
   • 术后 6 h 恢复他克莫司（目标浓度 8~10 ng/mL）、吗替麦考酚酯 500 mg bid、泼尼松 5 mg qd。
   • 每日监测他克莫司血药浓度、肝肾功能、血常规，及时调整剂量。
    
3. 感染防控
   • 抗生素：术后头孢二代 + 甲硝唑，连用 3~5 d；真菌预防（氟康唑）。
   • 隔离：单间层流病房，严格探视，医护人员无菌操作；每日伤口换药、引流管护理。
    
4. 甲状腺术后并发症防治
   • 出血 / 血肿：观察颈部肿胀、引流液颜色 / 量；床旁备气管切开包，必要时紧急开放止血。
   • 喉返神经损伤：观察声音嘶哑、饮水呛咳；营养神经（甲钴胺），必要时气管插管。
   • 低钙血症：术后每日监测血钙 / 磷；出现手足麻木 / 抽搐时，静脉补钙（葡萄糖酸钙）+ 口服骨化三醇。
    
5. 甲状腺功能替代与抑制治疗
   • 术后 24 h 开始左甲状腺素钠（初始 75 μg/d），晨起空腹，服药后 30 min 进食。
   • TSH 抑制目标：0.1~0.5 mIU/L（中高危复发风险），定期复查调整剂量。
    

（四）出院与随访

• 出院标准：生命体征稳定、心功能正常、无感染、伤口愈合良好、免疫抑制剂浓度达标。
• 随访：术后 2 周复诊（心内科 + 移植科 + 甲状腺外科）；每 3 个月复查甲状腺功能、Tg、超声、他克莫司浓度；术后 6 个月评估¹³¹I 治疗指征。

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三、关键风险与对策

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四、经验总结

1. MDT 是核心：甲状腺外科 + 心内科 + 移植科 + 麻醉科 + ICU + 临床药师全程协作，是保障围手术期安全的关键。
2. 心脏安全第一：术前充分评估、术中平稳麻醉 + 短时间手术、术后严格液体管理 + ICU 监护，严防心脏事件。
3. 免疫抑制精准化：维持他克莫司目标浓度、小剂量激素、避免过度免疫抑制，平衡排斥与感染风险。
4. 感染防控全程化：术前准备、术中无菌、术后隔离 + 预防性用药，降低感染发生率。

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五、结论