机器人辅助儿童嗜铬细胞瘤切除术麻醉管理一例报道

机器人辅助儿童嗜铬细胞瘤切除术麻醉管理一例报道（要点总结）

一、病例背景

• 患儿：男性，10 岁，体重 32 kg，因 “阵发性高血压 1 年余” 入院。
• 诊断：右肾上腺嗜铬细胞瘤（约 4.5 cm×4.0 cm），术前血压波动于 150~180/90~110 mmHg，血 / 尿儿茶酚胺显著升高。
• 手术方式：达芬奇机器人辅助腹腔镜右肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。

二、术前准备（核心：控制血压 + 扩容 + 受体阻滞）

1. α 受体阻滞：口服酚苄明（起始 5 mg q12h，渐加至 15 mg q12h），连用 4 周，血压控制在 120~130/70~80 mmHg，无体位性低血压。
2. β 受体阻滞：术前 1 周加用美托洛尔（12.5 mg q12h），控制心率 70~90 次 / 分。
3. 容量复苏：术前 3 天静脉输注晶体液 + 胶体液，每日总量约 50 mL/kg，纠正术前低血容量。
4. 术前评估：心功能（心电图、心脏超声）、电解质、血糖、肾功能，排除心肌损害及儿茶酚胺心肌病。

三、麻醉管理

（一）麻醉诱导（平稳，避免血流动力学剧烈波动）

• 术前用药：咪达唑仑 0.05 mg/kg 静脉注射。
• 诱导：丙泊酚 2.0 mg/kg + 芬太尼 4 μg/kg + 罗库溴铵 0.6 mg/kg，缓慢静脉推注，气管插管（ID 6.0 mm），插管过程血压、心率无明显波动。
• 监测：常规监测（ECG、NIBP、SpO₂、ETCO₂）+ 有创动脉压（桡动脉）+ 中心静脉压（CVP）+ Flotrac/Vigileo 心输出量监测（持续监测 CO、SVV、PPV、SVR）。

（二）麻醉维持（深度稳定，镇痛完善，肌松适度）

• 吸入：七氟烷 1.0~1.3 MAC。
• 静脉：瑞芬太尼 0.2~0.3 μg/（kg・min）+ 顺阿曲库铵 0.1 mg/（kg・h）。
• 液体管理：目标导向液体治疗（GDFT），维持 SVV＜13%、CVP 8~12 mmHg，晶体液（复方氯化钠）+ 胶体液（羟乙基淀粉 130/0.4），术中总补液量约 1200 mL。

（三）术中血流动力学调控（关键：应对 “过山车式” 波动）

1. 肿瘤探查 / 触碰期（血压骤升）
   • 表现：血压升至180~210/100~120 mmHg，心率 110~130 次 / 分。
   • 处理：加深麻醉（七氟烷 1.5 MAC）+ 瑞芬太尼加量至 0.4 μg/（kg・min）；硝普钠 0.5~2.0 μg/（kg・min）静脉泵注，控制血压＜160/95 mmHg；** 艾司洛尔 100 μg/（kg・min）** 控制心率＜120 次 / 分。
    
2. 肿瘤游离 / 切除期（剧烈波动高峰）
   • 策略：外科轻柔操作 + 麻醉实时调控，每 30 秒记录一次有创血压，硝普钠与艾司洛尔微量泵精准滴定。
    
3. 肿瘤离断后（血压骤降，最危险阶段）
   • 表现：血压骤降至60~70/30~40 mmHg，心率 80~90 次 / 分。
   • 机制：儿茶酚胺突然中断 + 长期高儿茶酚胺导致血管收缩、血容量相对不足。
   • 处理：立即停用硝普钠、艾司洛尔；快速输注胶体液（羟乙基淀粉）200 mL；去甲肾上腺素 0.05~0.10 μg/（kg・min）静脉泵注，维持血压≥90/60 mmHg、CVP≥10 mmHg；氢化可的松 50 mg 静脉注射（预防肾上腺皮质功能不全）。
    

（四）术中特殊事件处理

• 心律失常：术中出现室性早搏（5~8 次 / 分），予利多卡因 1 mg/kg 静脉注射，早搏消失，未复发。
• 血糖波动：术中血糖8.0~10.5 mmol/L，未处理，术后恢复正常。

四、术后管理

1. 拔管指征：手术结束（历时 180 min），生命体征稳定（血压 100~120/60~70 mmHg，心率 80~90 次 / 分），自主呼吸恢复、意识清醒、肌松拮抗完全，顺利拔管。
2. 术后监护：转入PACU 监护 2 h，持续监测血压、心率、SpO₂，去甲肾上腺素逐渐减量至停药，血压稳定在 110~125/65~75 mmHg。
3. 术后镇痛：静脉自控镇痛（PCIA），芬太尼 10 μg/kg + 托烷司琼 5 mg，背景剂量 1 mL/h，单次按压 0.5 mL，锁定时间 15 min。
4. 术后并发症：无低血压、高血压危象、心律失常、肾上腺皮质功能不全等并发症，术后第 1 天转回普通病房，第 5 天康复出院。

五、经验与讨论

1. 儿童嗜铬细胞瘤麻醉核心难点：儿茶酚胺大量释放导致的剧烈血流动力学波动，风险远高于成人，麻醉风险＞手术风险。
2. 术前准备是成功关键：α 受体阻滞 +β 受体阻滞 + 充分扩容，至少 2~4 周，使血管床扩张、血容量恢复，显著降低术中血压波动幅度。
3. 术中监测升级：Flotrac/Vigileo 血流动力学监测可实时、连续监测心输出量、外周血管阻力、容量反应性，较传统 CVP 更精准指导液体治疗与血管活性药物使用，尤其适合儿童低血容量与高动力循环状态。
4. 机器人手术麻醉优势：机器人手术操作精细、创伤小、肿瘤触碰刺激少，减少儿茶酚胺释放量，术中血压波动次数与幅度低于开放 / 腹腔镜手术，麻醉管理更可控。
5. 肿瘤离断后低血压防治：提前扩容 + 小剂量去甲肾上腺素预防性泵注，避免血压骤降导致的脑 / 肾灌注不足；常规补充氢化可的松，预防单侧肾上腺切除后皮质功能不全。

六、结论