高龄共病患者行ERCP的麻醉管理1例报告
摘要
高龄共病患者因生理机能衰退、合并多种基础疾病，行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）时，麻醉管理需兼顾基础疾病防控与手术操作需求，核心难点在于维持术中呼吸循环稳定、防范反流误吸及术后并发症。本文报道1例高龄、合并心房颤动、糖尿病、肺部感染的患者行ERCP治疗的麻醉管理过程，结合ERCP手术特点与高龄共病患者生理特点，制定个体化麻醉策略，总结围术期安全管理要点，为同类高危患者的麻醉管理提供临床参考。
病例资料
1. 一般情况
患者，女性，82岁，体重45kg，ASA Ⅲ级，因“反复右上腹疼痛3天，伴寒战、高热1天”急诊入院。主诉右上腹阵发性绞痛，向腰背部放射，寒战高热最高达39.5℃，伴皮肤巩膜轻度黄染、恶心呕吐，既往有心房颤动病史10年（长期口服华法林抗凝）、2型糖尿病病史15年（皮下注射胰岛素控制）、慢性支气管炎病史8年，长期咳嗽咳痰，活动耐量极差（平地行走50米即出现气促）。
2. 术前评估
查体：T 39.2℃，P 128次/分（房颤律），R 26次/分，BP 156/88mmHg，SpO₂ 91%（鼻导管吸氧3L/min）；神志清楚，精神萎靡，急性病容，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心率不齐，第一心音强弱不等，腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛，肝区叩击痛阳性。
辅助检查：急诊血常规：WBC 18.7×10⁹/L，NEUT% 90.3%，Hb 102g/L，PLT 115×10⁹/L；生化：总胆红素132μmol/L，直接胆红素89μmol/L，ALT 215U/L，AST 186U/L，空腹血糖11.8mmol/L，肌酐135μmol/L；凝血功能：PT 18.5s，INR 1.6（华法林抗凝中）；心电图：心房颤动，ST-T段轻度压低；腹部CT：胆总管下段结石梗阻，肝内外胆管扩张，胆囊积液；胸部CT：双肺轻度炎症，肺纹理紊乱。
诊断：胆总管下段结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、心房颤动、2型糖尿病、慢性支气管炎、肺部感染、肾功能轻度异常。拟急诊行ERCP+胆总管取石+支架植入术，缓解胆道梗阻、控制感染。
麻醉管理
1. 术前准备与风险管控
核心原则：优先控制基础疾病、纠正内环境紊乱，降低麻醉风险，为ERCP操作创造安全条件。
基础疾病调整：停用华法林，予维生素K₁ 10mg静脉输注，纠正凝血功能（术前INR降至1.2）；胰岛素泵入控制血糖（术前降至8.5mmol/L）；予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱解痉，改善肺部感染及气道症状；鼻导管持续吸氧，将SpO₂维持在93%以上，提升氧储备。
麻醉准备：完善多学科会诊（麻醉科、消化内科、心内科、呼吸科），制定个体化麻醉方案；开放外周静脉通路及右颈内静脉通路，建立有创动脉压监测，持续监测心电图、SpO₂、PETCO₂、体温、血糖；备好急救药物（去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、氨茶碱、胰岛素、止血药物）及困难气道器械（纤维支气管镜、喉罩）；术前禁食禁水8小时，予西咪替丁静脉推注，预防反流误吸。
麻醉方案选择：结合患者高龄、房颤、肺部感染，无法耐受长时间全麻，参考ERCP麻醉管理专家共识，选择监护麻醉（MAC），即镇静镇痛联合局部麻醉，兼顾操作配合与呼吸循环稳定，避免全麻对呼吸循环的抑制作用。
2. 术中麻醉管理（核心：平稳镇静+循环保护+操作配合）
镇静镇痛诱导：小剂量分次给药，避免血流动力学剧烈波动，用药：咪达唑仑0.5mg（分次推注）、芬太尼25μg、丙泊酚20mg，维持Ramsay镇静评分2~3分（患者安静入睡、可被唤醒，无体动），全程面罩吸氧（5L/min），维持SpO₂ 93%~96%。
局部麻醉配合：消化内科医师予十二指肠乳头局部注射利多卡因，减轻操作刺激，减少患者体动及心血管应激。
循环管理：持续监测有创动脉压、心率，维持MAP 65~75mmHg，心率110~130次/分（房颤律）；若出现血压下降（MAP＜65mmHg），予去甲肾上腺素0.02~0.05μg/（kg·min）泵注；若心率＞135次/分，予小剂量艾司洛尔10mg静脉推注，避免心率过快加重心肌耗氧。
呼吸管理：密切监测呼吸频率、节律及PETCO₂，维持PETCO₂ 35~45mmHg；若出现呼吸抑制（呼吸频率＜10次/分、PETCO₂＞50mmHg），立即停止镇静药物输注，予面罩辅助通气，必要时唤醒患者，避免缺氧及二氧化碳潴留。
术中监测与对症处理：每30min复查血糖、血气分析，及时调整胰岛素泵入速度（维持血糖7~10mmol/L），纠正酸中毒及电解质紊乱；手术操作牵拉胆管时，患者出现轻微体动，追加芬太尼12.5μg、丙泊酚10mg，维持镇静深度；密切观察术野出血情况，备好止血药物，防范ERCP操作相关出血并发症。
手术过程：ERCP操作顺利，完成胆总管取石及支架植入，手术时长45min，术中生命体征整体可控，无严重低血压、心律失常、缺氧等不良事件，术中出血量约20ml。
3. 术后苏醒与复苏管理
苏醒管理：术毕停止镇静镇痛药物，予纳洛酮0.1mg静脉推注，唤醒患者，评估意识、呼吸及吞咽功能，确保患者完全清醒、自主呼吸平稳（呼吸频率16~20次/分，SpO₂ 93%以上），无恶心呕吐、剧烈腹痛后，拔除静脉通路及有创监测导管。
复苏监护：转入PACU监护2小时，持续监测血压、心率、SpO₂、血糖，予鼻导管吸氧（3L/min），继续抗感染、化痰、控制血糖及房颤治疗；观察患者有无ERCP术后并发症（急性胰腺炎、出血、穿孔），监测血淀粉酶、血常规变化。
基础疾病延续管理：术后恢复华法林抗凝治疗，逐步调整INR至1.5~2.0；继续胰岛素控制血糖，避免低血糖发生；加强气道护理，鼓励患者咳嗽排痰，预防肺部感染加重。
转归
患者术后无麻醉相关并发症，无急性胰腺炎、出血、穿孔等ERCP术后并发症，体温逐步降至正常，腹痛、寒战症状缓解，皮肤巩膜黄染消退，血糖、凝血功能、肝肾功能逐步恢复正常。术后5天病情平稳，顺利出院，随访1个月，患者恢复良好，无不适症状，可正常进食及轻度活动。
讨论
高龄共病患者行ERCP的麻醉管理，核心是“个体化评估、精细化调控、多学科协作”，结合患者基础疾病与ERCP手术特点，重点关注以下几点：
1. 术前评估与准备：高龄患者生理机能衰退，合并房颤、糖尿病、肺部感染等基础疾病时，需优先控制基础疾病，纠正凝血、血糖、氧合异常，停用影响麻醉安全的药物（如抗凝药），同时完善多学科会诊，制定全面的麻醉预案，备好急救器械与药物，降低围术期风险。
2. 麻醉方案选择：对于高龄、基础疾病多、呼吸循环储备差的患者，监护麻醉（MAC）相较于全身麻醉，可减少呼吸循环抑制，降低术后肺部感染、心律失常等并发症发生率，更适合短期ERCP操作；若患者存在困难气道、高误吸风险或无法配合操作，可选择全身麻醉，优先选用喉罩通气，减少气道刺激。
3. 术中精细化管理：镇静镇痛需小剂量分次给药，维持适度镇静深度，避免过度镇静导致呼吸抑制；全程密切监测循环、呼吸、血糖及内环境，及时处理血压、心率波动，纠正血糖及电解质紊乱；配合术者操作，减少操作刺激引发的心血管应激，防范ERCP相关出血、穿孔等并发症。
4. 术后复苏与随访：术后需充分唤醒患者，确保呼吸、意识恢复，加强复苏期监护，延续基础疾病治疗，密切观察ERCP术后并发症，同时做好出院后随访，调整基础疾病用药，促进患者康复。
综上，高龄共病患者行ERCP的麻醉管理，需兼顾“麻醉安全”与“手术需求”，通过充分术前准备、个体化麻醉方案、精细化术中调控及严密术后监护，可有效降低围术期风险，改善患者预后。