1例塑型性支气管炎患儿抢救的麻醉管理
摘要
塑型性支气管炎是儿科急危重症，以气道内形成纤维蛋白性塑型物、堵塞气道为核心特征，发病急、进展快，易快速出现严重低氧血症、呼吸衰竭，抢救难度极高。麻醉管理的关键的是快速建立安全气道、有效清除气道塑型物、维持术中氧合与循环稳定，同时防范气道痉挛、窒息等致命并发症。本文回顾1例塑型性支气管炎患儿抢救过程中的麻醉管理策略，结合疾病特点与急救要点，总结麻醉干预经验，为同类急危重症患儿的抢救提供临床参考。
病例资料
1. 一般情况
患儿，男性，5岁，体重19kg，因“突发呼吸困难、咳嗽伴口唇发绀2h”急诊入院。患儿既往体健，无哮喘、肺部基础疾病史，入院前无明显感冒、发热诱因，突发喘息、呼吸困难，进行性加重，当地医院予吸氧、雾化治疗无效，紧急转入我院急诊科。
2. 术前紧急评估
查体：T 37.6℃，P 142次/分，R 38次/分，BP 98/62mmHg，SpO₂ 78%（面罩吸氧5L/min）；急性危重病容，端坐呼吸，吸气性三凹征明显，口唇、甲床重度发绀，双肺呼吸音极低，可闻及广泛哮鸣音及少量湿啰音，心率快、律齐，心音有力，无杂音。
辅助检查：急诊胸片示双肺透亮度明显降低，肺纹理紊乱、模糊，可见散在斑片影，提示严重气道梗阻、肺通气不足；血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH 7.21，PaO₂ 48mmHg，PaCO₂ 65mmHg，BE -8mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、严重酸中毒；血常规：WBC 15.6×10⁹/L，NEUT% 82%，提示合并感染。
急诊支气管镜探查：气道内可见大量黄白色、质地坚韧的塑型物，堵塞主支气管及叶支气管，气道狭窄约70%，确诊为塑型性支气管炎（Ⅰ型，炎症渗出型）。因患儿呼吸困难进行性加重，SpO₂持续下降，需紧急行支气管镜下塑型物清除术，麻醉科紧急介入抢救。
麻醉抢救管理
1. 术前紧急准备与麻醉诱导
核心原则：快速、平稳诱导，避免气道刺激，优先保障氧合，为气道操作创造条件。
术前准备：立即开放外周静脉通路，连接心电图、SpO₂、有创动脉压监测；备好纤维支气管镜、硬质支气管镜、吸引器、急救药物（肾上腺素、沙丁胺醇、甲泼尼龙、阿托品）及备用气管导管；予纯氧面罩加压给氧5min，尽可能提高氧储备，将SpO₂提升至90%以上。
麻醉诱导：采用静脉复合快速诱导，小剂量分次给药，减轻气道高反应及心血管应激，用药：丙泊酚2mg/kg（分次推注）、舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、利多卡因1.5mg/kg（静脉推注，抑制气道反射），诱导过程中持续面罩加压通气，密切监测SpO₂及心率、血压，避免诱导期窒息。
气道建立：诱导后快速经口气管插管（ID 5.0mm），插管顺利，固定深度17cm，连接呼吸机辅助通气，初始通气参数：压力控制通气（PCV），FiO₂ 100%，PEEP 5cmH₂O，RR 22次/分，Ppeak＜25cmH₂O，维持SpO₂ 95%以上，缓解缺氧及酸中毒。
2. 术中麻醉管理（核心：气道清除+氧合维持+并发症防控）
麻醉维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷1.0%~1.5%吸入，瑞芬太尼0.2~0.3μg/（kg·min）持续静脉输注，维持BIS 45~55，保证麻醉深度，避免浅麻醉诱发气道痉挛、呛咳，影响塑型物清除操作。
气道管理与塑型物清除配合：麻醉医师全程配合支气管镜操作，操作期间采用“高频喷射通气”与“间断辅助通气”交替，避免操作时缺氧；支气管镜进入气道后，逐步清除主支气管、叶支气管内的塑型物（采用活检钳夹取、吸引器吸引结合），操作过程中密切监测气道压、SpO₂，若出现SpO₂下降至90%以下，立即暂停操作，加大通气力度，待氧合恢复后再继续。
循环与内环境管理：持续监测有创动脉压、心率，维持MAP 60~70mmHg，心率120~140次/分；术中动态监测血气分析，每30min复查1次，及时纠正酸中毒（予5%碳酸氢钠静脉输注）、电解质紊乱，维持内环境稳定；严格控制液体入量，采用限制性液体管理，避免液体过量导致肺水肿，加重气道梗阻。
并发症防范：术中备好支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化）、激素（甲泼尼龙），若出现气道痉挛（气道压骤升、SpO₂下降），立即予雾化吸入+静脉推注激素；若出现塑型物脱落堵塞主气道，立即配合术者快速取出，必要时更换气管导管，重新建立通气；全程监测体温，避免低体温加重病情。
3. 术后苏醒与复苏管理
苏醒原则：延迟苏醒，充分吸痰，确保气道通畅，避免过早拔管诱发窒息。
苏醒管理：术毕塑型物清除完毕后，支气管镜再次探查气道，确认无明显残留、气道通畅，双肺呼吸音较前明显改善；逐步减停麻醉药物，待患儿自主呼吸恢复、肌力恢复、意识清醒，且SpO₂持续维持在95%以上（FiO₂ 50%），无气道痉挛、呛咳后，缓慢拔出气管导管。
复苏监护：拔管后面罩吸氧（3L/min），转入ICU持续监护48h；持续监测SpO₂、心率、血压、呼吸，每2h复查血气分析，继续予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德）、激素、抗感染、化痰治疗，鼓励患儿咳嗽排痰，预防塑型物再次形成。
转归
患儿术中顺利清除气道内塑型物，术后氧合逐步改善，SpO₂维持在96%~99%（空气），吸气性三凹征消失，双肺呼吸音清晰，无气道痉挛、感染等并发症。术后3天复查胸片，双肺透亮度恢复正常，血气分析指标正常；术后5天病情平稳，转出ICU，继续予抗感染、化痰治疗，术后7天康复出院。随访1个月，患儿无呼吸困难、咳嗽等不适，肺功能恢复正常，无复发。
讨论
塑型性支气管炎患儿的抢救核心是“快速解除气道梗阻、维持氧合稳定”，麻醉管理需围绕这一核心，兼顾疾病特点与患儿生理特点，重点关注以下几点：
1. 紧急评估与准备：塑型性支气管炎发病急、进展快，麻醉医师需快速评估气道梗阻程度、氧合状态，备好急救器械与药物，优先提高氧储备，避免诱导期缺氧窒息；对于严重低氧、呼吸衰竭患儿，可采用清醒镇静下气管插管，减少诱导风险。
2. 麻醉诱导与气道建立：需选用对气道刺激小、起效快的麻醉药物，小剂量分次给药，避免诱发气道痉挛；插管后优先采用压力控制通气，限制气道压，避免气压伤，同时保证足够的潮气量与氧供，缓解缺氧与酸中毒。
3. 术中配合与并发症防控：与术者密切配合，优化通气模式，避免支气管镜操作时缺氧；及时清除气道分泌物与残留塑型物，防范塑型物脱落堵塞主气道；备好支气管扩张剂与激素，快速处理气道痉挛，维持循环与内环境稳定。
4. 术后复苏管理：延迟拔管是降低术后窒息风险的关键，需严格掌握拔管指征；术后加强气道护理与雾化治疗，预防塑型物再次形成，同时强化抗感染、营养支持，促进患儿恢复。
综上，塑型性支气管炎患儿抢救的麻醉管理，需遵循“快速、平稳、精准、安全”的原则，做好术前紧急准备、术中气道与循环管理、术后复苏监护，密切配合多学科团队，才能有效降低病死率，改善患儿预后。
关键词
塑型性支气管炎；患儿；麻醉管理；气道梗阻；抢救