合并心包积液及胸腔积液的血液病患儿行胸腔镜手术 1 例报道
一、病例资料
1. 一般资料
患儿，男性，7 岁，体重 21kg，既往确诊急性淋巴细胞白血病，规律化疗中。因反复胸闷、气促、胸痛 2 周入院，影像学提示大量胸腔积液、中量心包积液，内科反复穿刺引流后积液反复增多，需行胸腔镜下胸膜活检 + 胸腔积液清除术明确病因、缓解压迫症状。
2. 术前评估
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呼吸系统：双侧胸腔积液，肺压缩明显，活动耐量极差，静息下轻度喘息，SpO₂ 92%（空气）；
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循环系统：中量心包积液，心音低钝，心率偏快，血压偏低，存在心包填塞潜在风险；
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血液系统：基础血液病，化疗后贫血、血小板减少、免疫低下，出血、感染风险显著升高；
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全身状态：消瘦、乏力，低蛋白血症，多浆膜腔积液，全身水肿倾向。
二、术前准备
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多学科协作：麻醉科、血液科、心胸外科、ICU 联合评估，制定个体化方案。
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积液预处理：术前少量分次胸腔穿刺 + 心包穿刺少量放液，减轻心肺压迫，避免术中突发循环崩溃。
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纠正基础异常：输注悬浮红细胞纠正贫血，单采血小板提升血小板水平，补充白蛋白 + 利尿改善低蛋白与积液负荷；
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抗感染预防：围术期广谱抗生素，严控院内感染；
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麻醉预案：备好有创动静脉监测、升压药物、抗心律失常药物、急救抢救设备。
三、麻醉与术中管理
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麻醉诱导
采用静吸复合全身麻醉，缓慢诱导，避免血压剧烈波动。
用药：丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵，小剂量缓慢推注，减少心肌抑制；
诱导后双腔气管导管单肺通气，便于胸腔镜操作。
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核心监测
常规监测 ECG、SpO₂、PETCO₂、体温；
建立有创动脉压、中心静脉压实时监测，动态关注心率、血压、中心静脉压变化，警惕心包积液导致循环波动。
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** 术中关键管理
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呼吸管理：单肺保护性通气，小潮气量、限制气道压，间断膨肺，预防肺不张与低氧血症；
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循环管理：心包积液使心脏舒张受限，严格控制输液速度与液体总量，避免容量过负荷加重心包压迫；胸腔操作牵拉胸膜易诱发心率失常、血压下降，及时对症处理；
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出血防控：血液病患儿凝血功能差，术中精细操作，减少创面渗血，必要时术中输注凝血物质；
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体温与内环境：维持正常体温，动态监测血气、电解质，及时纠正紊乱。
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手术过程
胸腔镜下完成胸膜活检、胸膜粘连松解、胸腔积液彻底清除，手术过程顺利，术中未发生严重低血压、心跳骤停、大出血等严重不良事件。
四、术后管理
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苏醒与拔管
术后延迟苏醒，转入重症监护室过渡，待呼吸循环稳定、肌力恢复、无活动性出血后，逐步平稳拔管，避免呛咳、躁动诱发心肺意外。
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心肺监护
持续监测心肺功能，动态复查心脏超声、胸片，监测心包、胸腔积液变化，必要时二次穿刺引流。
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并发症防治
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出血：严密观察引流液颜色、量，动态复查血常规、凝血功能；
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感染：血液病患儿免疫力低下，加强无菌管理，强化抗感染治疗；
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循环紊乱：严控补液，预防心包积液加重诱发填塞；
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基础病维持：衔接血液科后续化疗及专科治疗。
五、转归
患儿术后恢复平稳，无严重心肺并发症、大出血及重症感染，胸腔及心包积液较术前显著减少，病理明确积液病因，术后病情稳定转回血液科继续专科治疗，顺利好转。
六、讨论
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血液病患儿常合并低蛋白、免疫抑制、凝血功能障碍，易出现多浆膜腔积液，同时合并心包 + 胸腔积液时，心肺储备功能显著下降，麻醉及手术风险极高。
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心包积液为核心高危因素：心脏舒张受限，对麻醉药物、体位改变、手术牵拉耐受力极差，易突发低血压、循环衰竭，需严格限制入量、平稳麻醉。
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胸腔镜手术优势：微创、创伤小、出血少，更适合体弱血液病患儿，可有效减少围术期应激。
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围术期核心要点：术前适度引流减压、纠正贫血凝血异常；术中严密有创监测、保护性单肺通气、循环精细化管理；术后重症监护、延迟拔管、严控感染与出血。