囊性肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期管理1例报道

囊性肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期管理 1 例报道

病例资料

• 患者：女，42 岁，因 “阵发性头痛、心悸、多汗 6 个月，发现右肾上腺占位 1 周” 入院。
• 既往史：阵发性高血压，最高 220/125 mmHg，发作时伴面色苍白、恶心，外院对症治疗效果差。
• 辅助检查
  • 实验室：血去甲肾上腺素（NE）1280 pg/mL（↑4 倍），肾上腺素（E）320 pg/mL（↑3 倍）；肝肾功能、电解质、凝血功能正常。
  • 影像学：腹部增强 CT 示右肾上腺区 8 cm×7 cm×6 cm 囊性占位，囊壁强化、内见分隔，中央低密度无强化，提示囊性嗜铬细胞瘤；无周围侵犯及转移。
   
• 诊断：右侧肾上腺囊性嗜铬细胞瘤。

围手术期管理

一、术前管理（核心：α 阻滞 + 充分扩容，准备 14 天）

1. 药物准备
   • α 受体阻滞：酚苄明 10 mg q12h，每 3 天递增 10 mg，至 20 mg q12h；目标血压 120–130/70–80 mmHg，心率 70–85 次 / 分，出现轻度直立性低血压（收缩压降 20–30 mmHg）、鼻塞提示阻滞充分。
   • β 受体阻滞：用药 10 天后，心率＞90 次 / 分时加用美托洛尔 12.5 mg bid，控制心率＜85 次 / 分（严禁单用 β 阻滞剂，避免高血压危象）。
    
2. 容量复苏
   • 每日静脉补液 2000–2500 mL（晶体为主，少量胶体），鼓励口服补液，增加钠盐摄入（5–6 g/d），纠正儿茶酚胺导致的血容量不足。
   • 监测指标：体重增加＞2 kg、血细胞比容＜45%、中心静脉压（CVP）8–12 cmH₂O，提示扩容达标。
    
3. 术前评估与准备
   • 心功能：心电图、心脏超声排除儿茶酚胺心肌病；
   • 备血：悬浮红细胞 4 U、血浆 200 mL；
   • 沟通：告知围手术期高血压危象、低血压休克、心律失常风险。
    

二、术中管理（核心：血流动力学双相调控，预防危象）

1. 麻醉方案：静吸复合全身麻醉，避免组胺释放药物（吗啡、阿曲库铵），选用丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵；诱导前充分预氧合，气管插管前利多卡因 1.5 mg/kg静注抑制插管应激。
2. 有创监测：桡动脉置管实时监测动脉压（ABP），颈内静脉置管监测 CVP 并指导补液；持续监测心电图、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、血糖、电解质。
3. 血流动力学调控（双相管理）
   • 肿瘤操作期（触碰、分离、牵拉）：儿茶酚胺大量释放，血压骤升（可达 200/110 mmHg）、心动过速。处理：酚妥拉明 1–5 mg 静推或 1–10 mg/h 泵注，艾司洛尔 0.5–1 mg/kg 静推控制心率；操作轻柔，减少肿瘤挤压。
   • 肿瘤血管结扎 / 切除后：儿茶酚胺骤降，血管扩张、血容量相对不足，易致严重低血压（＜80/50 mmHg）。处理：提前停用降压药，快速晶体 / 胶体补液（CVP 维持 12–15 cmH₂O），必要时 ** 去甲肾上腺素 0.02–0.1 μg/（kg・min）** 泵注维持血压。
    
4. 手术过程：腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，术中见肿瘤囊性、壁薄、内含咖啡色液体约 150 mL，囊壁血供丰富；操作轻柔，优先处理肾上腺中央静脉，减少激素释放；手术时长 120 min，出血量约 200 mL，生命体征可控。

三、术后管理（核心：循环 + 代谢监护，防治低血压与低血糖）

1. 监护：转入 ICU 监护 24–48 h，持续监测 ABP、CVP、心率、心电图、血糖、电解质、尿量。
2. 循环管理
   • 低血压防治：肿瘤切除后 24 h 内持续补液（晶体 1500–2000 mL/d），必要时小剂量去甲肾上腺素维持血压；本例术后 6 h 血压最低 85/55 mmHg，经补液 + 去甲肾上腺素（0.05 μg/（kg・min））维持 24 h 后停药。
   • 高血压反弹：罕见，多因残留肿瘤组织，本例无反弹。
    
3. 代谢管理
   • 血糖：儿茶酚胺抑制胰岛素分泌，术后易低血糖（＜3.9 mmol/L），每 2–4 h 监测血糖，＜4.4 mmol/L 时补充 50% 葡萄糖 20–40 mL。
   • 电解质：维持钾 4.0–4.5 mmol/L、镁＞1.0 mmol/L，预防心律失常。
    
4. 并发症防治：预防感染、出血、肾上腺皮质功能不全（单侧切除无需替代，双侧需糖皮质激素替代）。

转归与随访

• 术后 7 天拆线，无并发症，康复出院；
• 术后 1 个月、3 个月、6 个月随访：血压正常（120/75 mmHg），血 NE、E 正常；腹部 CT 无复发，恢复正常生活。

讨论与要点总结

1. 囊性嗜铬细胞瘤特点：囊性变多因肿瘤出血、坏死、囊液积聚，儿茶酚胺释放更不稳定，围手术期血流动力学波动更剧烈，风险高于实性亚型。
2. 术前准备关键：α 阻滞充分（10–14 天）+ 足量扩容是预防术中高血压危象的核心；β 阻滞剂仅用于控制心动过速，不可提前使用。
3. 术中管理核心：有创实时监测 + 双相血流动力学调控；操作轻柔、优先处理肿瘤血管，减少激素释放；备好酚妥拉明、艾司洛尔、去甲肾上腺素等急救药物。
4. 术后监护重点：24–48 h ICU 监护，防治顽固性低血压、低血糖；动态监测儿茶酚胺、血糖、电解质，及时处理代谢紊乱。

临床启示