双子宫畸形妊娠合并脓毒症休克1例报道并文献复习

病例核心信息

• 患者：女，29 岁，孕 26⁺⁶周，双子宫畸形（左侧子宫妊娠），外院转入。
• 主诉：发热、腹痛 3 天，加重伴意识模糊 1 天。
• 查体：T 39.8℃，P 136 次 / 分，R 32 次 / 分，BP 85/50 mmHg；下腹压痛反跳痛，宫底脐下 2 指，胎心未闻及。
• 辅助检查：
  • 血常规：WBC 22.3×10⁹/L，NEUT% 92%，Hb 89 g/L，PLT 56×10⁹/L。
  • 生化：乳酸 4.8 mmol/L，CRP 286 mg/L，PCT 18.7 ng/mL。
  • 凝血：PT 19.2 s，APTT 58.5 s，D - 二聚体 12.6 mg/L。
  • 超声：左侧子宫妊娠，死胎；右侧子宫正常；盆腔积液。
  • 血培养：大肠埃希菌（ESBL 阳性）。
   
• 诊断：双子宫畸形（左宫妊娠）、孕 26⁺⁶周、死胎、脓毒症休克、急性腹膜炎、凝血功能障碍。

救治经过（1 小时集束化 + 多学科协作）

1. 初始复苏（入室即启动）
    
   • 液体复苏：30 ml/kg 晶体快速输注，去甲肾上腺素维持 MAP≥65 mmHg。
   • 抗感染：美罗培南 + 万古霉素经验性覆盖，后据药敏调整。
   • 器官支持：气管插管机械通气，连续性肾脏替代治疗（CRRT）纠正内环境。
   • 评分：产科改良 qSOFA 12 分，提示重度脓毒症休克。
    
2. 紧急手术（感染源控制核心）
    
   • 术式：剖宫取胎 + 左侧子宫次全切除术（切除感染源，保留右侧子宫）。
   • 术中：出血 800 ml，输红细胞 10 U、血浆 550 ml、冷沉淀 10 U。
   • 所见：左侧子宫肌层水肿坏死，宫腔积脓约 200 ml，符合感染坏死。
    
3. 术后管理
    
   • 抗感染：美罗培南 + 甲硝唑，疗程 14 天。
   • 支持治疗：液体管理、凝血纠正、营养支持、血糖控制。
   • 转归：术后 3 天脱离 CRRT，5 天停用血管活性药，7 天拔管，10 天康复出院。
    

文献复习与关键要点

1. 双子宫畸形妊娠特点

• 解剖异常：双侧单角子宫，一侧妊娠、另一侧静止；流产、早产、感染风险高。
• 感染易感性：妊娠子宫血供丰富，感染易扩散；非妊娠子宫可积脓，加重感染负荷。

2. 妊娠期脓毒症休克诊疗要点

• 早期识别：症状不典型（发热、腹痛、胎动消失），产科改良 qSOFA快速筛查。
• 1 小时集束化：液体复苏、广谱抗生素、血管活性药、器官支持、紧急去除感染源（终止妊娠 / 子宫切除）。
• 感染源控制：死胎合并宫内感染→立即剖宫取胎；子宫坏死 / 积脓→子宫切除，阻断感染持续释放。

3. 本例特殊性与启示

• 罕见组合：双子宫畸形 + 单侧妊娠 + 脓毒症休克 + 死胎，国内外报道极少。
• 救治关键：快速识别 + 1 小时复苏 + 紧急手术切除感染子宫，避免感染性物质持续入血。
• 保留生育：次全切除左侧感染子宫，保留右侧正常子宫，为后续生育保留可能。

临床意义

• 双子宫畸形妊娠属高危妊娠，需加强孕期监测，警惕感染征象。
• 妊娠期脓毒症早期症状隐匿，qSOFA 评分有助于快速识别，1 小时集束化治疗是降低死亡率的核心。
• 合并死胎 / 宫内感染时，果断终止妊娠 + 切除感染子宫是挽救母体生命的关键，同时兼顾生育功能保护。