后颅窝肿瘤患儿在全身麻醉术后再次行气管插管 1 例

病例资料

入院检查

• 体格检查：体温 36.5℃，呼吸 22 次 / 分，脉搏 88 次 / 分；神志清楚，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略偏右，余无异常。
• 辅助检查：脑 CT 示左侧小脑异常密度灶；MRI 示左侧小脑半球结节影，左侧延髓受累；胸片、心电图、心脏彩超及实验室检查均正常。
   
   

  

  

   

  

  

   

麻醉与手术

• 麻醉诱导：依托咪酯 10mg、芬太尼 0.12mg、顺式阿曲库铵 5mg 静推，气管插管后机械通气。
• 麻醉维持：异丙酚 10mg/(kg・h)、瑞芬太尼 0.1μg/(kg・min) 泵注，间断追加肌松药。
• 手术过程：俯卧位，行脑干 + 小脑病损切除术，手术时间 220min，术中生命体征稳定。

术后拔管与二次插管

• 首次拔管：术毕患儿意识未恢复，自主呼吸潮气量 150mL，尝试拔管。
• 拔管后情况：拔管后出现打鼾、SpO₂波动于 90% 左右，面罩给氧、放置口咽通气道无改善，约 30min 内反复低氧，意识未恢复但有体动。
• 二次插管：与外科商议后再次气管插管，送入 ICU，次日晨成功拔管。

病理与预后

讨论

二次插管原因分析

1. 手术部位影响：肿瘤累及延髓，易损伤呼吸中枢与后组颅神经，导致气道保护反射减弱、呼吸肌无力。
2. 俯卧位相关：术中俯卧位致颜面部受压、舌体及气道水肿，增加上呼吸道梗阻风险。
3. 麻醉因素：麻醉药物代谢不全、肌松药残余，导致意识恢复延迟、潮气量不足。
4. 围术期肺损伤：机械通气、液体管理等可能引发肺水肿或通气 / 血流比例失调。
5. 气道分泌物：咳嗽反射弱，分泌物潴留致通气受阻。

后颅窝手术麻醉风险特点

• 后颅窝空间狭小，集中脑干、颅神经等重要结构，术后呼吸衰竭风险显著高于幕上手术。
• 拔管失败率可达 25%，主要与神经功能、呼吸功能及气道保护能力受损相关。

临床启示与优化策略

1. 严格把握拔管指征
   • 意识：GCS≥8 分，清醒可应答。
   • 呼吸：自主呼吸平稳，RSBI≤60bpm/L，潮气量≥6mL/kg。
   • 气道：咳嗽、吞咽反射良好，分泌物少。
   • 神经：颅神经功能稳定，无进行性神经功能缺损。
    
2. 围术期管理优化
   • 体位与通气：俯卧位时采用 PCV-VG 模式，个体化 PEEP 滴定，减轻肺损伤。
   • 液体管理：目标导向液体治疗，避免容量过负荷，必要时使用 PICCO 监测。
   • 麻醉苏醒：待药物充分代谢、反射恢复后拔管，避免仓促拔管。
   • 床旁超声（POCUS）：评估气道、心功能、肺通气及膈肌功能，指导拔管决策。
    
3. 应急处理流程
   • 拔管后低氧：立即面罩给氧、托下颌、放置口咽通气道，静推呋塞米、地塞米松减轻水肿。
   • 持续低氧：及时二次插管，避免延误致脑缺氧损伤。
    

结论