急性感染性心内膜炎儿童三尖瓣修复术麻醉管理 1 例并文献复习
一、病例资料
1. 一般资料
患儿，男，7 岁，体重 22kg。因持续高热、乏力、活动耐力下降 2 周入院。既往无先天性心脏病病史。血培养提示金黄色葡萄球菌阳性，心脏超声提示三尖瓣瓣叶赘生物形成、瓣叶毁损、重度三尖瓣反流，右心扩大，肺动脉高压。
诊断：急性感染性心内膜炎、三尖瓣赘生物、重度三尖瓣关闭不全、右心功能不全。内科抗感染治疗效果差，赘生物易脱落致肺栓塞、全身栓塞风险，限期在全麻体外循环下行三尖瓣修复术。
2. 术前评估
患儿精神差，间断低热，心率偏快，颈静脉轻度怒张，肝大，双下肢无水肿。血气提示轻度低氧、乳酸偏高；炎症指标显著升高；肝肾功能大致正常。
麻醉风险：感染持续存在、心功能受损、右心容量负荷过重、体外循环打击、栓塞风险高。
二、麻醉管理
1. 麻醉前准备
常规建立心电、有创动脉压、脉搏血氧、中心静脉、体温、尿量监测。备好血管活性药物、抗心律失常药物、体外循环应急物品。术前继续规范抗感染治疗。
2. 麻醉诱导
充分吸氧预充，采用慢诱导、平稳镇痛镇静方案，避免剧烈循环波动。静脉给予咪达唑仑、舒芬太尼、顺阿曲库铵、依托咪酯缓慢诱导，气管插管，机械通气。
诱导期重点：避免心率骤增、右心后负荷升高，防止反流加重及赘生物脱落。
3. 术中麻醉维持
术中以静脉复合麻醉维持，深度适中，减少心肌氧耗。
呼吸管理：适度通气，降低肺循环阻力，减轻右心后负荷；
循环管理：持续小剂量多巴酚丁胺改善右心收缩力，合理控制容量，避免容量过负荷；严密观察血压、CVP、心率变化。
4. 体外循环期间管理
常规肝素化，建立体外循环，降温平稳。术中彻底清除三尖瓣赘生物，清理感染坏死瓣叶组织，行三尖瓣成形修复。
转机期间维持合适灌注压、血气电解质平衡，加强心肌保护，严格无菌操作，避免感染扩散。
5. 停机与苏醒管理
术毕充分排气，逐步复温，平稳脱离体外循环。
停机后重点维护右心功能，优化前、后负荷，继续正性肌力药物支持；严密止血，警惕术后渗血。
麻醉苏醒平稳，延迟拔管，带气管插管转入小儿心胸 ICU。
三、术后治疗与转归
术后继续强效抗感染、强心、利尿、改善肺动脉压力、营养心肌、对症支持治疗。
炎症指标逐步下降，体温恢复正常；心脏超声复查：三尖瓣反流明显改善，右心回缩，心功能好转。
术后 10 天顺利拔除气管插管，病情稳定，2 周治愈出院。长期随访心功能良好，无感染复发、栓塞及心律失常。
四、讨论
1. 儿童急性感染性心内膜炎特点
儿童无基础心脏病者少见，多由毒力较强致病菌（金葡菌）感染所致，起病急、进展快，易累及三尖瓣；赘生物质脆，脱落致肺栓塞、脑栓塞风险极高，同时合并右心衰竭、感染中毒症状，病情进展迅速。
2. 麻醉核心难点
1）右心功能脆弱：重度三尖瓣反流导致容量超负荷、右室重构，麻醉诱导及体位变动易诱发循环衰竭；
2）赘生物脱落风险：操作刺激、血压波动、呛咳均可诱发赘生物脱落；
3）全身感染状态：炎症风暴、内毒素血症，增加心肌抑制、凝血紊乱、术后感染风险；
4）体外循环叠加损伤：儿童心肌储备差，转机后易出现右心功能不全。
3. 围术期麻醉管理关键措施
1）平稳麻醉诱导：杜绝浅麻醉、呛咳、剧烈血流动力学波动，降低赘生物脱落风险；
2）右心保护策略：降低肺血管阻力、合理容量管理、选择性使用正性肌力药物，维持右心收缩功能；
3）全程抗感染与无菌管理：减少感染扩散，降低术后纵隔炎、反复心内膜炎风险；
4）体外循环精细化管理：优化心肌保护、合理抗凝止血，减少炎症反应；
5）术后延迟拔管、重症监护过渡，保障心肺平稳恢复。
4. 文献复习
查阅近年儿童感染性心内膜炎外科治疗相关文献：
儿童单纯三尖瓣受累的心内膜炎，优先选择瓣膜修复而非置换，保留自身瓣膜结构，远期心功能及生长发育更优；
对于感染活动期患儿，需把握手术时机：足量短期抗感染控制全身炎症后尽早手术，避免延误致多器官损害；
麻醉管理核心共识：以降低右心负荷、维持循环稳定、预防栓塞、控制感染为核心，个体化用药，重视小儿心脏生理特点。
五、小结
儿童急性感染性心内膜炎合并重度三尖瓣反流病情危重，围术期风险复杂。
平稳全麻、精细化右心功能保护、严格防控赘生物脱落、体外循环优化管理，配合外科瓣膜修复与全程抗感染治疗，是保障手术安全、改善患儿远期预后的关键。多学科协作（麻醉、心外、儿科重症、感染科）可进一步降低围术期并发症发生率。