全身麻醉体外循环下肺动脉栓塞切开取栓术 1 例
一、病例资料
1. 一般资料
患者，男性，58 岁，因 “突发胸闷、呼吸困难伴意识模糊 2 小时” 急诊入院。既往下肢深静脉血栓病史 3 个月，未规律抗凝；无高血压、冠心病等基础病。
2. 临床表现与检查
查体：烦躁不安，口唇发绀，呼吸 32 次 /min，心率 126 次 /min，血压 75/40mmHg，血氧饱和度 80%（未吸氧），颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，三尖瓣听诊区收缩期杂音。
床旁心脏超声：右心显著扩大、右室运动减弱、肺动脉高压，提示大面积肺栓塞；
增强 CTA：主肺动脉及左右肺动脉主干广泛充盈缺损，确诊大面积高危肺栓塞。
3. 术前诊断
急性大面积肺动脉栓塞、右心功能衰竭、梗阻性休克、下肢深静脉血栓。
急诊评估：溶栓禁忌，血流动力学极不稳定，紧急拟行全麻体外循环下肺动脉切开取栓术。
二、麻醉与手术过程
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麻醉诱导
常规监护 ECG、有创动脉压、中心静脉压、SpO₂、体温。充分预氧，缓慢静脉诱导（依托咪酯 + 舒芬太尼 + 罗库溴铵），气管插管机械通气；诱导期间循环波动剧烈，持续小剂量血管活性药物维持基础灌注。
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体外循环建立
胸骨正中切开，肝素化后建立升主动脉 - 上下腔静脉体外循环，并行循环降温，阻断心脏循环，全心停搏，隔绝肺循环，规避术中大出血与缺氧风险。
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手术操作
切开主肺动脉及左右肺动脉主干，直视下完整取出肺动脉主干、分支内混合血栓，冲洗远端细小血栓；探查三尖瓣无明显器质性反流，严密缝合肺动脉切口；逐步复温、排气，开放循环，心脏自动复跳。
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术中管理
全程维持酸碱、电解质平衡，纠正酸中毒；合理抗凝、监测 ACT；控制液体容量，减轻右心负荷；术毕留置胸腔引流管，留置深静脉通路。
三、术后诊疗与转归
术毕循环趋于稳定，脱离体外循环，血管活性药物逐步减量。转入心胸外科 ICU 监护治疗，予以抗感染、抗凝、改善心功能、呼吸支持、镇痛镇静等综合治疗。
术后 24 小时顺利拔除气管插管，自主呼吸平稳；右心功能逐步恢复，血压、心率正常；下肢予滤网植入预防血栓再次脱落。
术后 12 天康复出院，规律口服抗凝药物，随访 6 个月无血栓复发、心功能正常。
四、讨论
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疾病危重性
大面积高危肺动脉栓塞起病急、进展快，肺动脉血流完全受阻，短时间内引发右心衰竭、梗阻性休克，单纯溶栓、介入碎栓效果有限且风险高，体外循环下切开取栓是紧急救命核心术式。
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麻醉核心难点
患者术前循环衰竭、缺氧严重，麻醉诱导极易诱发循环崩溃；右心负荷极高，需严格控制麻醉深度、合理使用正性肌力药物，依托体外循环为循环呼吸兜底。
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体外循环的价值
可完全阻断肺循环血流，为直视精准取栓提供清晰术野，避免术中顽固性低氧与大出血，同时有效保护心、脑、肾重要脏器灌注。
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围术期关键要点
术前快速评估、紧急多学科协作；术中严格抗凝与酸碱管理；术后规范抗凝 + 下腔静脉滤器植入，杜绝血栓再发；加强右心功能支持与呼吸管理。
五、小结
急性大面积高危肺动脉栓塞病情凶险，对于溶栓禁忌、介入治疗失败的危重患者，全身麻醉联合体外循环下肺动脉切开取栓术是安全有效的根治手段。严密的麻醉管理、规范的体外循环操作、围术期多学科综合管理，是保障手术成功、改善患者预后的关键。