扁桃体淋巴瘤致未预料的困难气道一例

病例摘要（55 岁男性）

• 主诉：发现颈部肿物 8 个月，右颈部增大伴吞咽异物感 3 周。
• 既往：高血压 8 年；4 周前全麻下行左颈部肿块切除术（插管顺利）。
• 术前评估（看似正常）
  • Mallampati Ⅱ 级，张口度 > 3 指，头颈活动正常，无呼吸困难。
  • 电子喉镜：咽部肿物、会厌炎，声门显示可。
  • 颈部 CT：口咽右侧占位 3.7cm×3.1cm，边界欠清。
   
• 麻醉诱导与困难气道发生
  • 诱导：依托咪酯 + 舒芬太尼 + 罗库溴铵；面罩通气稍费力，SpO₂ 99%~100%。
  • 可视喉镜插管：右咽肿物遮挡，仅见会厌，声门不可见；多次尝试（含高年资医师）均失败，口腔出血加重视野模糊。
   
• 紧急处理
  • 放弃纤维支气管镜（视野不清），改行逆行气管插管（环甲膜穿刺置入导丝，引导 5.0 号导管成功）。
  • 术中见右咽及舌根大团质脆新生物（约 5cm×5cm），会厌不可见；术后行气管切开保护气道。
   
• 病理与预后
  • 病理：弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（舌根、右扁桃体受累）。
  • 化疗 2 疗程后肿块明显缩小，拔除气切套管，恢复正常通气。
   

核心讨论：为何发生 “未预料” 困难气道？

1. 淋巴瘤的隐匿快速生长：肿瘤 1 周内显著增大，软镜静态下声门 “可见”，但肌松后体位改变 + 肿物遮挡，声门完全不可暴露。
2. 常规评估的局限性：Mallampati 分级、张口度等无法反映口咽深部占位的动态影响；近期成功插管史易造成 “安全” 误判。
3. 肿瘤特性：淋巴瘤质脆、易出血，插管试探易致出血 - 视野更差 - 插管更难的恶性循环。

临床启示（困难气道管理要点）

• 口咽占位患者，按 “困难气道” 准备：无论查体 / 软镜结果如何，首选清醒镇静 + 纤维支气管镜插管，备好逆行插管、环甲膜穿刺 / 切开设备。
• 警惕 “时间差” 风险：对进展性病变（如淋巴瘤），术前 1 周内建议复查 CT / 喉镜，避免评估与手术间隔期肿瘤快速生长。
• 掌握逆行插管技术：在纤维镜不可用（出血 / 分泌物多）时，逆行引导是救命备选；用中心静脉导丝即可快速实施。

总结