剖宫产合并胎盘植入膀胱的围术期麻醉1例报道
一、病例摘要
患者，女性，32岁，孕38周，G2P1，因“停经38周，发现胎盘植入2周”入院。患者末次月经规律，孕期定期产检，2周前孕36周时行产科B超及MRI检查，提示胎盘植入膀胱壁（植入深度约1.2cm），胎盘部分覆盖宫颈内口，无阴道流血、腹痛，胎儿发育正常，为进一步诊疗收入院，拟行剖宫产术+胎盘植入病灶清除术+膀胱修补术。
既往史：5年前行剖宫产术1次，术后恢复可；无高血压、糖尿病、心脏病、泌尿系统疾病病史；无药物过敏史，无其他手术麻醉史。术前生命体征：BP 120/75mmHg，HR 82次/分，SpO₂ 98%（未吸氧），呼吸频率19次/分，体温36.7℃，神志清楚，精神可，腹膨隆符合孕38周体征，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，胎心规律（140次/分）。
术前实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质基本正常；凝血功能：PT 11.8s，APTT 32.5s，无异常；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），无尿路感染；动脉血气分析无异常；B超提示：单胎头位，胎儿存活，胎盘植入膀胱前壁，膀胱壁连续性欠佳，预估术中出血量较多。术前诊断：孕38周 G2P1 头位，胎盘植入（膀胱植入），瘢痕子宫，拟行剖宫产术。
二、术前评估与准备
（一）术前评估
1. 全身与产科评估：患者中青年女性，ASA Ⅱ级，无基础疾病，全身状况良好，可耐受手术及麻醉；孕38周，胎儿发育成熟，胎心规律，无胎儿窘迫表现；瘢痕子宫合并胎盘植入膀胱，属于高危妊娠，术中易出现大出血、膀胱损伤、子宫穿孔等并发症，需重点做好出血防控。
2. 麻醉相关评估：无张口受限、颈部活动异常，Mallampati分级Ⅰ级，无困难气道指征；心肺功能正常，无呼吸功能不全，可耐受全身麻醉；因术中需同时行膀胱修补术，手术时间可能延长，且存在大出血风险，麻醉需兼顾母体安全与胎儿娩出后血流动力学稳定，避免椎管内麻醉可能导致的术中低血压叠加出血风险，优先选择全身麻醉。
3. 特殊风险评估：胎盘植入膀胱，术中分离胎盘时易损伤膀胱黏膜，导致膀胱穿孔、尿漏；胎盘植入部位血供丰富，术中出血量可能达800~1500ml，需警惕失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）；术后可能出现膀胱功能障碍、感染等并发症，麻醉管理需提前做好应急准备。
（二）术前准备
1. 出血防控准备：备血1500ml（红细胞800ml、血浆700ml），备好自体血回输装置；建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路，监测中心静脉压（CVP），便于快速补液、输血；备好止血药物（氨甲环酸、血凝酶），提前与介入科沟通，做好术中大出血介入止血预案。
2. 麻醉与器械准备：备好麻醉机、监护仪、吸引器、气道管理器械、急救药物（肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等）；制定个体化全身麻醉方案，兼顾胎儿娩出与术中血流动力学稳定；备好膀胱修补手术器械，检查器械性能良好，确保手术顺利进行。
3. 患者预处理与沟通：术前禁食禁饮8小时，避免麻醉诱导时呕吐误吸；术前30分钟肌注阿托品0.5mg，减少腺体分泌，静脉注射咪达唑仑1mg镇静，缓解患者紧张情绪；向患者及家属充分告知手术及麻醉风险、术中可能出现的大出血、膀胱损伤等并发症，签署手术及麻醉知情同意书。
4. 其他准备：术前留置导尿管，排空膀胱，便于术中膀胱修补操作，同时监测尿量；术前给予头孢类抗生素预防感染；监测胎心，确保胎儿宫内情况稳定。
三、围术期麻醉管理与手术配合
（一）麻醉诱导
采用快速诱导，兼顾胎儿安全与气道快速建立，避免诱导期低血压：依次静脉推注咪达唑仑1mg、舒芬太尼10μg、丙泊酚80mg、罗库溴铵40mg，面罩加压去氮给氧3分钟，待患者意识消失、睫毛反射消失、肌肉松弛后，插入气管导管（6.5号），确认导管位置正确，听诊双肺呼吸音对称，SpO₂维持99%以上，连接麻醉机行控制通气，通气参数：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率18~20次/分，吸呼比1:2，PETCO₂维持在35~45mmHg。
（二）麻醉维持
诱导后立即行剖宫产术，胎儿娩出后调整麻醉深度：胎儿娩出前，维持七氟烷吸入浓度0.8%~1.0%，丙泊酚3~4mg·kg⁻¹·h⁻¹静脉泵注，避免高浓度麻醉药物影响胎儿；胎儿娩出后，给予舒芬太尼15μg、罗库溴铵10mg，调整七氟烷浓度至1.2%~1.5%，丙泊酚4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹、瑞芬太尼0.1~0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹持续静脉泵注，维持肌松适度（TOF值2~3个），确保患者无体动，配合胎盘清除及膀胱修补操作。
（三）术中管理与监测
1. 血流动力学监测：全程监测HR、BP、SpO₂、ECG、CVP、PETCO₂，每10分钟记录一次生命体征；术中维持血压稳定在110~125/70~80mmHg，CVP维持在8~12cmH₂O，心率75~90次/分；若出现血压下降（低于100/60mmHg），立即加快补液速度，必要时静脉输注去甲肾上腺素（0.05~0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹），纠正低血压，维持组织灌注。
2. 出血与容量管理：术中密切观察出血量，采用自体血回输装置回收术中出血，同时根据出血量补充红细胞、血浆，维持血容量充足；术中出血量约1200ml，回输自体血400ml，输注红细胞400ml、血浆300ml，给予复方氯化钠注射液1500ml、羟乙基淀粉500ml静脉输注，维持尿量≥0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹，避免肾功能损伤。
3. 胎儿与母体监测：胎儿娩出后，立即评估Apgar评分（1分钟9分，5分钟10分），转新生儿科观察；术中监测母体血气分析、电解质，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱；密切观察膀胱修补部位有无渗血，配合术者做好止血操作。
4. 手术情况：手术时长120分钟，顺利娩出一健康女婴（体重3.3kg），胎盘植入病灶清除彻底，膀胱修补完好，无术中大出血、子宫穿孔等并发症，术中生命体征基本平稳。
（四）麻醉苏醒与术后管理
1. 麻醉苏醒：手术结束后，停用麻醉药物，给予拮抗药物（新斯的明1mg+阿托品0.5mg），拮抗肌松残留，促进患者苏醒；待患者自主呼吸恢复平稳、意识清楚、能自主咳嗽吞咽，SpO₂维持98%以上，拔除气管导管，转入恢复室留观。
2. 术后监测：恢复室留观60分钟，持续监测HR、BP、SpO₂、尿量，观察有无阴道流血、腹痛、呼吸困难等症状；术后2小时复查血常规、凝血功能，无异常后转入普通病房；术后持续监测生命体征、尿量，给予止血、抗感染、补液、镇痛等对症治疗。
3. 术后护理：术后留置导尿管7天，保持导尿管通畅，观察尿液颜色、量，预防尿路感染；指导患者卧床休息，避免剧烈活动，饮食逐渐过渡至半流质、普通饮食，补充营养，促进伤口愈合；术后给予自控静脉镇痛（PCIA），缓解疼痛，VAS评分控制在≤3分。
四、术后恢复与随访
患者术后无发热、感染、阴道大出血、尿漏等并发症，疼痛控制良好，精神状态逐渐恢复，术后第3天拔除导尿管，可自主排尿，无排尿困难、血尿等情况；术后第7天，复查血常规、肝肾功能、尿常规均正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液，顺利出院。
术后1个月随访，患者无腹痛、阴道流血，无排尿异常，复查B超提示子宫恢复良好，膀胱壁连续性完整，无异常回声；新生儿生长发育正常，无先天性疾病；术后3个月随访，患者月经恢复正常，无不适症状，膀胱功能完全恢复。
五、讨论
1. 剖宫产合并胎盘植入膀胱的麻醉难点：胎盘植入膀胱属于严重的胎盘植入类型，术中易出现大出血、膀胱损伤，麻醉管理的核心是保障母体血流动力学稳定、预防失血性休克，同时兼顾胎儿安全；手术需同时完成剖宫产、胎盘清除、膀胱修补，手术时间长，对麻醉深度、肌松要求高，需避免麻醉过深抑制呼吸循环，或麻醉过浅导致患者体动、膀胱损伤加重。
2. 麻醉方案选择要点：对于胎盘植入膀胱、预估术中出血量多的患者，优先选择全身麻醉，可快速建立气道，便于术中呼吸管理，同时能有效控制麻醉深度，确保患者绝对制动，配合复杂手术操作；胎儿娩出前严格控制麻醉药物浓度，避免影响胎儿呼吸、心率，胎儿娩出后及时调整麻醉深度，满足手术需求。
3. 围术期关键管理措施：① 术前充分备血，建立完善的静脉通路，做好大出血应急准备，必要时联合介入科做好止血预案；② 术中加强血流动力学监测，及时补液、输血，维持血压及CVP稳定，避免组织灌注不足；③ 术后加强镇痛、抗感染治疗，做好导尿管护理，预防尿路感染及膀胱功能障碍；④ 多学科协作（麻醉科、产科、泌尿外科），精准配合，可有效降低术中术后并发症风险。
六、结论
剖宫产合并胎盘植入膀胱的围术期麻醉管理需重点关注出血防控与血流动力学稳定，优先选择全身麻醉，术前充分备血、完善应急准备，术中精细化麻醉管理、多学科协同配合，术后加强护理与对症支持，可有效规避大出血、膀胱损伤等并发症，保障母体及胎儿安全。本例患者通过科学的围术期麻醉管理，顺利完成手术，术后恢复良好，为同类高危妊娠手术的围术期麻醉管理提供参考。